Σύνδεσμος απόφασης
Απόφαση 23 / 2026 (Ζ, ΠΟΙΝΙΚΕΣ)
Αριθμός 23/2026
ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ
Z' Ποινικό Τμήμα
Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Αγάπη Τζουλιαδάκη, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κωνσταντίνα Νάκου, Σπυρίδωνα Κουτσοχρήστο, Διονυσία Νίκα και Παρασκευή Γρίβα-Εισηγήτρια, Αρεοπαγίτες.
Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του στις 5 Νοεμβρίου 2025, με την παρουσία του Αντεισαγγελέα του Αρείου Πάγου Νικόλου Νικολάου (γιατί κωλύεται ο Εισαγγελέας) και της Γραμματέως Σ. Τ., για να δικάσει την αίτηση του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου, περί αναιρέσεως της υπ'αριθμ. 230/2025 αποφάσεως του Δ' Τριμελούς Εφετείου Ιωαννίνων. Με κατηγορούμενους τους: 1.Ν. Χ. του Δ., κάτοικο ... και 2.Ε. Λ. του Θ., κάτοικο ..., οι οποίοι εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Κωνσταντίνο Τζούμα. Με υποστηρίζοντες την κατηγορία τους: 1.Α. Κ. του Γ., κάτοικο ... και 2.Π. Τ. του Γ., κάτοικο ..., οι οποίοι παραστάθηκαν μετά της πληρεξουσίας δικηγόρου τους Ειρήνη Μαρούπα. Το Δ' Τριμελές Εφετείο Ιωαννίνων, με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ' αυτή, και ο αναιρεσείων Εισαγγελέας του Αρείου Πάγου πρότεινε να γίνει δεκτή η από 29-9-2025 και με αριθμό 49/2025 έκθεση αναίρεσης της Αντεισαγγελέως του Αρείου Πάγου Καλλιόπης Βαρδάκη, η οποία καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό ...
Αφού άκουσε Τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να γίνει δεκτή η έκθεση αναίρεσης και τους πληρεξουσίους δικηγόρους των ως άνω διαδίκων, που ζήτησαν όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά.
ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ
1. Η κρινόμενη από 29-9-2025 αίτηση της Αντεισαγγελέως του Αρείου Πάγου για αναίρεση της με αριθμ.230/2025 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Ιωαννίνων, με την οποία, δικάσαντος σε δεύτερο βαθμό, κήρυξε αθώους ους κατηγορούμενους :α)Ν. Χ. του Δ. και β) Ε. Λ. του Θ., για την αξιόποινη πράξη της ανθρωποκτονίας εξ αμελείας τελεσθείσας δια παραλείψεως, ασκήθηκε νομότυπα και εμπρόθεσμα, αφού η προσβαλλόμενη απόφαση καθαρογράφηκε και καταχωρήθηκε στο ειδικό βιβλίο του άρθρου 473 παρ.3 ΚΠΔ, στις 8-8-2025 και η αναίρεση ασκήθηκε στις 29-9-2025 με αριθμό κατάθεσης 49/2025, δεδομένου ότι η προθεσμία άσκησης του εν λόγω ενδίκου μέσου αναστέλλεται για το διάστημα από 1ης-31ης Αυγούστου (άρθρ.473παρ.4 ΚΠΔ). Περιέχει δε λόγο αναίρεσης και δη αυτόν της έλλειψης ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και εκ πλαγίου εσφαλμένη εφαρμογή και ερμηνεία ουσιαστικών ποινικών διατάξεων (510 παρ.1, αριθμ .Δ και Ε ΚΠΔ). Επομένως, είναι παραδεκτή (άρθρα 462παρ.1β, 473 παρ.3, 474παρ.1, 4, 505παρ.2εδ.α και 507 ΚΠΔ) και πρέπει να εξεταστεί περαιτέρω ως προς την ουσιαστική της βασιμότητα.
2. Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 του προϊσχύσαντος (μέχρι 30-6-2019) ΠΚ, που εφαρμόζεται στην κρινόμενη υπόθεση ως εκ του χρόνου τέλεσης της σχετικής πράξης, που αποδίδεται στους κατηγορουμένους, (δηλ. 9.3.2018 έως 12.3.2018) δεδομένου ότι και η αντίστοιχη διάταξη του ισχύοντος από 1-7-2019 ν .ΠΚ (Ν. 4619/2019), προβλέπει για την πράξη αυτή, την ίδια ακριβώς ποινή, ενώ η ίδια διάταξη, όπως τροποποιήθηκε με το άρθρο 46 του Ν.5090/2024 είναι δυσμενέστερη, αφού με αυτή προβλέπεται ποινή φυλάκισης τουλάχιστον δύο (2) ετών, "όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών", κατά δε τη διάταξη του άρθρου 28 του ίδιου Κώδικα, "από αμέλεια πράττει όποιος από έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, είτε δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν". Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει ότι, για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, απαιτείται: α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη, κατ' αντικειμενική κρίση, προσοχή, την οποία ο μέσος συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να μπορούσε αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και ιδίως λόγω της υπηρεσίας ή του επαγγέλματός του, να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της οφειλόμενης προσοχής, είτε δεν προέβλεψε (μη συνειδητή αμέλεια), είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν (ενσυνείδητη αμέλεια) και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παράλειψης του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε. Η παράλειψη, ως έννοια, ενυπάρχει σε κάθε είδος αμέλειας, αφού το ένα σκέλος της ευθύνης συνίσταται στη μη καταβολή της προσοχής, δηλαδή σε παράλειψη. Όταν, όμως, η αμέλεια δεν συνίσταται σε ορισμένη παράλειψη αλλά σε σύνολο συμπεριφοράς, που προηγήθηκε του αποτελέσματος, τότε για τη θεμελίωση της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, ως εγκλήματος που τελείται με παράλειψη, απαιτείται (επιπλέον των όρων του άρθρου 28 του ΠΚ) η συνδρομή και των όρων του άρθρου 15 του ΠΚ, στο οποίο ορίζεται ότι, όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του (με παράλειψη) τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος. Από την τελευταία αυτή διάταξη συνάγεται ότι αναγκαία προϋπόθεση της εφαρμογής της είναι η ύπαρξη ιδιαίτερης, δηλαδή ειδικής και όχι γενικής, υποχρέωσης του υπαιτίου προς ενέργεια, που τείνει στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος, για την επέλευση του οποίου ο νόμος απειλεί ορισμένη ποινή. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση προς παρεμπόδιση της επέλευσης του βλαπτικού για ορισμένο έννομο αγαθό αποτελέσματος, συνιστά πρόσθετο στοιχείο του εγκλήματος που τελείται με παράλειψη και δύναται να πηγάζει κυρίως: α) από ρητή, επιτακτικού χαρακτήρα, διάταξη του νόμου, β) από σύμπλεγμα νομικών καθηκόντων, που συνδέονται με ορισμένη έννομη σχέση του υπόχρεου προς ενέργεια, γ) από ειδική σχέση, που θεμελιώνεται είτε σε συμβατικό δεσμό, είτε και σε προηγουμένη ενέργεια του υπαιτίου της παράλειψης, δια της οποίας αυτός αναδέχθηκε εκουσίως την αποτροπή κινδύνων στο μέλλον, δ) από ορισμένη προηγηθείσα συμπεριφορά του υπαιτίου, από την οποία δημιουργήθηκε ο κίνδυνος επέλευσης του εγκληματικού αποτελέσματος. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει στην αιτιολογία της καταδικαστικής απόφασης να αναφέρεται και η συνδρομή αυτής της υποχρέωσης, να εκτίθενται, δηλαδή, τα πραγματικά περιστατικά, από τα οποία προσδιορίζεται η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του υπαιτίου να ενεργήσει, επιπροσθέτως δε, αν πηγάζει από επιτακτικό κανόνα δικαίου, να προσδιορίζεται και ο κανόνας αυτός, ήτοι n νομική διάταξη, στην οποία θεμελιώνεται η ιδιαίτερη υποχρέωση προς ενέργεια, που τείνει στην παρεμπόδιση του αποτελέσματος, ενώ, εάν η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση προκύπτει από την ιδιότητα του υπαιτίου, δεν είναι αναγκαίος ο προσδιορισμός αυτής από ειδική διάταξη νόμου. Ενόψει αυτών, υπάρχει ποινική ευθύνη του ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια του ασθενούς, κατά την άσκηση του επαγγέλματος του, στις περιπτώσεις εκείνες, κατά τις οποίες το αποτέλεσμα του θανάτου, ως συνέπεια ιατρικής πράξης ή παράλειψης, οφείλεται σε παράβαση από αυτόν (ιατρό) των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και η ενέργειά του αυτή δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς απορρέει από το νόμο, τον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας (ν. 3418/2005) και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Προϋποτίθεται, βέβαια, ότι για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, όπως προαναφέρθηκε, συντρέχει και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξης ή της παράλειψης και του επελθόντος αποτελέσματος του θανάτου, η οποία, εκτός των λοιπών στοιχείων του εγκλήματος, πρέπει να αιτιολογείται με σαφήνεια και πληρότητα, προκειμένου να έχει η σχετική καταδικαστική απόφαση την επιβαλλόμενη, κατά τα κατωτέρω, ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία. Τούτο δε, διότι η κρατούσα στο ποινικό δίκαιο άποψη ακολουθεί τα πορίσματα της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, υπό την παραλλαγή της ενεργού αιτίας, εν αντιθέσει προς τη θεωρία της πρόσφορης αιτιότητας, η οποία επικρατεί όσον αφορά την αστική ευθύνη (ΑΠ779/2025, 632/2022, ΑΠ 939/2020). Στα δια παραλείψεως τελούμενα εγκλήματα, θεωρείται ότι υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παράλειψης και του επελθόντος εγκληματικού αποτελέσματος στην περίπτωση, κατά την οποία, αν δεν είχε συντρέξει η αμελής συμπεριφορά (παράλειψη) του υπαιτίου, αν γινόταν δηλαδή η επιβεβλημένη ενέργεια, η οποία τελικά δεν έγινε, τότε με μεγάλη πιθανότητα, η οποία εγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, θα αποτρεπόταν το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα (ΑΠ779/2025, 648/2024, 632/2022, 521/2017).
Επομένως, ο ιατρός ενεργεί με αμέλεια, αν από επιπολαιότητα ή άγνοια των πραγμάτων, που όφειλε να γνωρίζει, ή από απρονοησία δεν ακολούθησε γενικά παραδεκτές αρχές της ιατρικής επιστήμης. Έτσι ελέγχεται ο κατηγορούμενος ιατρός για κάθε ενέργεια ή παράλειψή του υπό την ανωτέρω ιδιότητά του ως προς την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς, δηλαδή εάν ενήργησε την ακολουθητέα ιατρική αγωγή και τις επιβαλλόμενες εξετάσεις, όπως κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητάς του θα έπραττε υπό τις ίδιες περιστάσεις, όντας σε γνώση του ιστορικού και των συμπτωμάτων του ασθενούς και έχοντας τη δυνατότητα και την εμπειρία (ΑΠ 632/2022). Έτσι, ελέγχεται ο ιατρός για κάθε ενέργεια ή παράλειψή του υπό την ανωτέρω ιδιότητά του ως προς την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς, δηλαδή αν ενήργησε την ακολουθητέα ιατρική αγωγή και τις επιβαλλόμενες εξετάσεις ή και άλλες επεμβατικές ιατρικές πράξεις προς αντιμετώπιση παρενέργειας ή επιπλοκής που μπορούσε να επιφέρει βλάβη της υγείας του ασθενούς ή ακόμη και το θάνατό του, όπως κάθε μέσος ιατρός της ειδικότητάς του θα έπραττε υπό τις ίδιες περιστάσεις (ΑΠ 1114/2016, 182/20115, 825/20114, 971/2013). Ιατρικό σφάλμα συνιστά και η εσφαλμένη διάγνωση που είχε ως αποτέλεσμα την παράλειψη υπόδειξης της δέουσας θεραπείας. Γενικά ως διάγνωση θεωρείται η διαπίστωση της ασθένειας προκειμένου ο ιατρός να καταλήξει στην επιβαλλόμενη για την περίσταση ορθή θεραπευτική μέθοδο ή αγωγή. Μία διάγνωση συνιστά ιατρικό σφάλμα, αν ο ιατρός μέχρι να καταλήξει στη διάγνωση και στο ιατρικό του πόρισμα, δεν έδειξε την απαιτούμενη επιμέλεια (π.χ. δεν έλαβε το ιστορικό του ασθενούς ή δεν προέβη σε κλινική εξέτασή του ) και κατέληξε αυθαίρετα στο πόρισμά του. Η στατιστική σπανιότητα εμφάνισης μιας ασθένειας, δεν μπορεί να δικαιολογεί εκ των προτέρων τα διαγνωστικά σφάλματα ιατρών. Πρέπει να ερευνηθεί αν ο ιατρός μπορούσε και όφειλε να γνωρίζει ότι υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται και για την στατιστικώς σπάνια ασθένεια. Εάν θα έπρεπε να τη γνωρίζει και εάν ο συνετός ιατρός της ειδικότητάς του, θα οδηγούνταν από τα συμπτώματα του ασθενούς και σε αυτήν, τότε το διαγνωστικό του σφάλμα είναι καταλογιστό.
Εξάλλου, η δικαστική απόφαση έχει την απαιτούμενη από τις διατάξεις των άρθρων 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, η έλλειψη της οποίας ιδρύει τον από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ' του ΚΠΔ λόγο αναίρεσης, όταν αναφέρονται σ' αυτήν με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα προκύψαντα από την αποδεικτική διαδικασία πραγματικά περιστατικά, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του δικαστηρίου για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος, οι αποδείξεις που τα θεμελιώνουν και οι νομικές σκέψεις υπαγωγής των περιστατικών αυτών στην εφαρμοσθείσα ουσιαστική ποινική διάταξη. Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας είναι παραδεκτή η αλληλοσυμπλήρωση του αιτιολογικού με το διατακτικό, που αποτελούν ενιαίο σύνολο. Ειδικά, προκειμένου για αθωωτική απόφαση, ενόψει του τεκμηρίου της αθωότητας, που θεσπίζεται και από τη διάταξη του άρθρου 6 παρ. 2 της Ε.Σ.Δ.Α, έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας υπάρχει, όταν: α) είτε δεν αναφέρονται στην απόφαση καθόλου, είτε αναφέρονται κατά τρόπο ελλιπή ή ασαφή, τα πραγματικά περιστατικά, που αποδείχθηκαν από την ακροαματική διαδικασία και δικαιολογούν την κρίση για μη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων της αξιόποινης πράξης, που αποδίδεται στον κατηγορούμενο και β) δεν αναφέρονται στην απόφαση, ως προς το είδος τους, τα αποδεικτικά μέσα, από τα οποία προέκυψαν τα περιστατικά αυτά, καθώς και οι λόγοι (αιτιολογικές σκέψεις), για τους οποίους το δικαστήριο της ουσίας κατέληξε σε αθωωτική κρίση και δεν ήταν δυνατό να καταλήξει στο πόρισμα ότι ο κατηγορούμενος πραγμάτωσε την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση της ελεγχόμενης αξιόποινης πράξης.
Επίσης, στην αθωωτική απόφαση, για να είναι αυτή αιτιολογημένη, πρέπει να αναφέρεται ή να συνάγεται από ολόκληρο το περιεχόμενο του σκεπτικού της, κατά τρόπο αναμφισβήτητο, ότι το δικαστήριο έλαβε υπόψη και συνεκτίμησε για τη διαμόρφωση της αθωωτικής κρίσης του το περιεχόμενο όλων ανεξαιρέτως των αποδεικτικών μέσων, που μνημονεύονται στα πρακτικά, και όχι μόνο το περιεχόμενο μερικών από αυτά. Έτσι, υπάρχει έλλειψη αιτιολογίας, όταν δεν είναι βέβαιο ότι το δικαστήριο έλαβε υπόψη στο σύνολό τους όλα τα έγγραφα ή το περιεχόμενο όλων των μαρτυρικών καταθέσεων, ενώ δεν αρκεί, για την πληρότητα της αιτιολογίας της αθωωτικής απόφασης, μόνη η σκέψη ότι προέκυψαν αμφιβολίες για την ενοχή του κατηγορουμένου ή ότι δεν πείσθηκε το δικαστήριο, εκτός αν δεν προσκομίσθηκε κανένα αποδεικτικό στοιχείο και δεν εξετάστηκε μάρτυρας (Ολ. ΑΠ 1/2020, ΑΠ 382/2024).
Τέλος, λόγο αναίρεσης της απόφασης συνιστά, κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Ε ΚΠΔ και η εσφαλμένη εφαρμογή ή ερμηνεία ουσιαστικής ποινικής διάταξης.
Περίπτωση εσφαλμένης εφαρμογής ουσιαστικής ποινικής διάταξης, που ιδρύει τον ανωτέρω αναιρετικό λόγο από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. E του ΚΠΔ, συνιστά και η εκ πλαγίου παραβίαση της διάταξης αυτής, η οποία ενυπάρχει, όταν στο πόρισμα της απόφασης, που προκύπτει από την αλληλοσυμπλήρωση του σκεπτικού και του διατακτικού της και ανάγεται στα στοιχεία και στην ταυτότητα του εγκλήματος, έχουν εμφιλοχωρήσει ασάφειες, αντιφάσεις ή λογικά κενά, που καθιστούν ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο σε σχέση με την ορθή εφαρμογή του νόμου, οπότε η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση (ΟλΑΠ 1/2020, ΑΠ 715/2024, 160/2023, 1219/2022, 212/2022).
3. Στην προκείμενη περίπτωση, όπως προκύπτει από το σκεπτικό της προσβαλλόμενης υπ' αριθ. 230/2025 απόφασής του, ο Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Ιωαννίνων, δέχτηκε ότι, από την εκτίμηση και αξιολόγηση όλων των μνημονευομένων, κατά το είδος τους, αποδεικτικών μέσων (τις καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης που εξετάστηκαν στο ακροατήριο, τα πρακτικά και την απόφαση της πρωτοβάθμιας δίκης που αναγνώστηκαν, τα έγγραφα που αναγνώστηκαν και αναφέρονται στα πρακτικά και τις απολογίες των κατηγορουμένων) προέκυψαν, κατά την αναιρετικώς ανέλεγκτη περί τα πράγματα κρίση του, κατά πιστή μεταφορά, τα ακόλουθα: "Η Γ. Τ. του Π., γεννηθείσα την ....2016 και αποβιώσασα την ....2018 σε ηλικία 18 μηνών), ήταν τέκνο των εγκαλούντων - υποστηριζόντων την κατηγορία, το οποίο απέκτησαν με εξωσωματική γονιμοποίηση και με ωάριο τρίτης δότριας. Επρόκειτο για ένα μικρόσωμο παιδί, το οποίο παραπέμφθηκε το έτος 2017 από την ιδιώτη θεράπουσα παιδίατρό του, Φ. Κ., στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων για διερεύνηση της στασιμότητας βάρους που παρουσίαζε. Νοσηλεύθηκε προγραμματισμένα δύο φορές με αυτόν τον σκοπό, ήτοι από 01.06.2017 έως 04.06.2017 και από 19.07.2017 έως 21.07.2017, κατόπιν, δε, διενέργειας σχετικών εξετάσεων ουδέν ανησυχητικό ανευρέθη σχετικά με την υγεία του, καθώς όλες ανέδειξαν φυσιολογικές τιμές. Μάλιστα το παιδί μεταξύ της πρώτης και της δεύτερης νοσηλείας του είχε προσλάβει βάρος περίπου 400 γρ. και βρισκόταν σταθερά με βάση την ηλικία του στο κατώτερο φυσιολογικό όριο βάρους (Y εκατοστιαία θέση σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία).
Εξάλλου, από τις διενεργηθείσες εξετάσεις ουδόλως προέκυψε ότι έπασχε από ανοσοανεπάρκεια, δηλαδή την παθολογική κατάσταση κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού δεν είναι σε θέση να επιτελέσει σωστά και πλήρως τον ρόλο του, με αποτέλεσμα η ικανότητα του οργανισμού να καταπολεμήσει παθογόνα μικρόβια, παράσιτα και ιούς να είναι περιορισμένη ή εντελώς απούσα, ή από κάποια άλλη νόσο. Αξίζει, άλλωστε, να σημειωθεί ότι το μέχρι τότε ιατρικό ιστορικό του τέκνου δεν έθετε την υποψία ανοσοανεπάρκειας, παρατήρηση που δεν ανατρέπεται από περιστασιακές - έστω και συχνές - ιώσεις ή μικροβιακές λοιμώξεις από τις οποίες τυχόν προσβλήθηκε, καθώς το ανοσοποιητικό σύστημα των βρεφών "χτίζεται" σταδιακά από την ηλικία των 6 μηνών και εντεύθεν (μέχρι τότε προστατεύονται από τα αντισώματα που έχουν λάβει από τη μητέρα τους κατά τη διάρκεια της κύησης), με αποτέλεσμα να είναι πιο ευάλωτα σε διάφορες ιώσεις/λοιμώξεις (βλ. για τα ανωτέρω την ομόφωνη κρίση της πρωτόδικης υπ' αριθμ. 515/2023 απόφασης, με την οποία αθωώθηκαν οι εδώ κατηγορούμενοι και οι παιδίατροι του ΠΓΝΙ Π. Κ. και Σ. Α. για την κατηγορία της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, τελεσθείσας λόγω της μη επανάληψης των απαραίτητων εξετάσεων στην ανήλικη και τη μη διάγνωσης του προβλήματος της υγείας της - μη ενημέρωση των γονέων της ανήλικης για την υγεία, τροφή και το ανοσοποιητικό της, κρίση για την οποία δεν εφεσιβλήθηκε η άνω απόφαση). Με βάση τα ανωτέρω αποδείχθηκε ότι η Γ. Τ. ήταν ένα υγιές παιδί που δεν έπασχε από κανένα υποκείμενο νόσημα, ούτε υφίσταντο ενδείξεις πάθησης του ανοσοποιητικού της συστήματος.
Περαιτέρω, αποδείχθηκε ότι μετά από διάστημα 7 περίπου μηνών, στις 27.02.2018, το τότε ηλικίας 17 μηνών τέκνο των εγκαλούντων μετέβη στα εξωτερικά ιατρεία (Ε.Ι.) της Παιδιατρικής Κλινικής (ΠΙΚ) Γ.Ν Άρτας με αναφερόμενες διάρροιες από 5νθημέρου (περίπου 2 ανά ημέρα) και με μειωμένη σίτιση. Από την αντικειμενική εξέταση (Α/Ε) δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα και οι εξετάσεις αίματος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ συνεστήθη καλλιέργεια ούρων, ωστόσο δεν κατέστη εφικτή η συλλογή τους για καλλιέργεια και εδόθησαν οδηγίες να επανέλθει. Την επομένη (28.02) το παιδί μετέβη ξανά με τους γονείς του στα Ε.Ι. με αναφερόμενα δύο (2) πυρετικά κύματα από 12ώρου. Κατά την διενεργηθείσα αντικειμενική εξέταση από τον εφημερεύοντα παιδίατρο - Διευθυντή της Παιδιατρικής Κλινικής ευρέθη με πυρετό 39ο C και συνεστήθη η εισαγωγή του στην ΠΙΚ για διερεύνηση. Κατά την αντικειμενική εξέταση (Α/Ε) εισόδου δεν είχε βήχα ή καταρροή, αλλά μόνο πυρετό και διάρροιες, ενώ από την εξέταση του αναπνευστικού συστήματος δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα (ούτε στον στοματοφάρυγγα). Κατά την εισαγωγή του στην ΠΙΚ ήταν σε καλή γενική κατάσταση και δεν είχε αντικειμενικά ευρήματα συμβατά με λοίμωξη αναπνευστικού συστήματος (δεν είχε βήχα, καταρροή, ρινίτιδα ούτε εξέρυθρο στοματοφάρυγγα), ενώ από τους γονείς αναφέρθηκε εμβολιασμός με MMR/Priorix τετραπλό (ιλαράς - ερυθρός - παρωτίτιδας ανεμοβλογιάς) στις 23.02 2018 και λήψη αντιβιοτικής αγωγής προ 10ημέρου λόγω ωτίτιδας. Από το ατομικό αναμνηστικό ιστορικό του παιδιού προέκυπτε (πέραν της προμνημονευόμενης νοσηλείας για έλεγχο στασιμότητας βάρους), επιτυχής αντιμετώπιση αιμαγγειώματος δεξιάς παρειάς σε πολύ μικρή ηλικία (40 ημ.) στο Γ.Ν. Παίδων "Η Αγία Σοφία". Κατά το διάστημα νοσηλείας του τέκνου έγιναν οι δέουσες εργαστηριακές εξετάσεις, καλλιέργειες ούρων και κοπράνων, οι οποίες, σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του, ήταν συμβατές με αρχόμενη βακτηριακή λοίμωξη (αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων και CRP σε σχέση με τις εξετάσεις που είχαν γίνει την προηγουμένη) και αντιμετωπίσθηκε αρχικά με ενδοφλέβια ενυδάτωση και αντιβιοτική αγωγή (αμπικιλλίνη). Τα επόμενα 24ώρα οι διάρροιες υποχώρησαν, η σίτιση του τέκνου βελτιώθηκε και έγινε διακοπή της ενδοφλέβιας ενυδάτωσης (λόγω επαρκούς σίτισης), ενώ συνεχίσθηκε η χορηγηθείσα κατά την εισαγωγή αντιβιοτική αγωγή. Το εμπύρετο συνεχίσθηκε με τρία (3) περίπου πυρετικά κύματα ανά ημέρα, με τάση ύφεσης όσον αφορά το ύψος αυτών (πυρετικών κυμάτων), ωστόσο το τέταρτο 24ωρο νοσηλείας πύκνωσαν τα πυρετικά κύματα και έφθασαν έως 40 0C και εμφανίστηκε μικροκηλιδώδες εξάνθημα κυρίως στα κάτω άκρα, το οποίο υφέθηκε μετά από λίγες ώρες. Υπό τα δεδομένα αυτά ελήφθη νέος εργαστηριακός έλεγχος, τα αποτελέσματα του οποίου ήταν απολύτως συμβατά με τη διάγνωση της βακτηριακής λοίμωξης,καθόσον υπήρξε αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (26.870) και αυξημένη C αντιδρώσα πρωτεΐνη (11, 17mg/dl), οπότε έγινε αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος σε κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς (cefotaxime). Τα επόμενα 24ωρα η ασθενής συνέχισε να παραμένει σε καλή γενική κατάσταση, αιμοδυναμικά σταθερή, με καλή σίτιση και καλή διούρηση, χωρίς διάρροιες, χωρίς άλλη συμπτωματολογία και χωρίς παθολογικά ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση. Το δεύτερο 24ωρο υπό το νέο αντιβιοτικό σχήμα εμφάνισε χαμηλότερα πυρετικά κύματα με τάση αραίωσης της συχνότητάς τους, το δε τρίτο 24ώρο υπό το αυτό φαρμακευτικό σχήμα, δηλαδή στις 06.03.2018, διενεργήθηκε νέος εργαστηριακός έλεγχος (για εκτίμηση της ανταπόκρισης του οργανισμού στο νέο θεραπευτικό σχήμα), που ανέδειξε πτώση των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) σε 17.880 από 26.870 και πτώση της CRP σε 4, 4 από 11, 17mg/dl, εργαστηριακά ευρήματα που αποτύπωναν υποχώρηση της λοίμωξης (βελτίωση κατάστασης), με τα πυρετικά κύματα να εμφανίζονται πλέον αραιωμένα. Επίσης την ίδια ημέρα (06.03) διενεργήθηκε και ακτινογραφία θώρακος χωρίς παθολογικά ευρήματα. Κατόπιν τούτων, παρά το γεγονός ότι το παιδί ήταν απύρετο από το βράδυ της 06.03, και με δεδομένο ότι το Νοσοκομείο Άρτας είναι δευτεροβάθμιο νοσοκομείο και δεν είχε τη δυνατότητα να διερευνήσει περαιτέρω το περιστατικό, αποφασίστηκε η διακομιδή του προς το σκοπό αυτό για περαιτέρω έλεγχο σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο, εν προκειμένω στην παιδιατρική κλινική του ΠΓΝ Ιωαννίνων μετά από συνεννόηση με τους εκεί ιατρούς (συναινέσει γονέων - εγκαλούντων και παρά την αρχική τους επιθυμία να διακομισθεί στο Νοσοκομείο Παίδων "Η Αγία Σοφία" της Αθήνας, καθότι η διακομιδή με το ΕΚΑΒ από επαρχιακό νοσοκομείο προς τριτοβάθμιο μπορούσε να γίνει μόνο στο πλησιέστερο τριτοβάθμιο νοσοκομείο της ίδιας Υγειονομικής Περιφέρειας, εφόσον αυτό είχε τη δυνατότητα να υποστηρίξει και διερευνήσει το περιστατικό, ενώ η διακομιδή στο νοσοκομείο της Αθήνας μπορούσε να γίνει μόνο με ίδια μέσα). Με βάση τα ανωτέρω προέκυψε ότι το παιδί είχε προσβληθεί από βακτηριακή λοίμωξη, δοθέντος ότι η κλινική και εργαστηριακή του εικόνα παρέπεμπαν σε τέτοια και όχι σε ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος που να δημιουργεί εικόνα (κλινική εργαστηριακή) συμβατή με εκδήλωση γρίπης τύπου Β', με αποτέλεσμα στο νοσοκομείο Άρτας (ορθώς) να μην τεθεί καν ζήτημα χορήγησης αντιϊκής αγωγής με οσελταμιβίρη - φαρμακευτικό σκεύασμα "Tamiflu" (βλ. και κρίση της πρωτόδικης απόφασης, με την οποία αθωώθηκαν οι ιατροί του άνω νοσοκομείου για το αντίστοιχο σκέλος του κατηγορητηρίου)- Ακολούθως, το παιδί διακομίσθηκε αυθημερόν (07.03/ώρα εξιτηρίου 12:001) με το ΕΚΑΒ στο ΠΓΝΙ σε καλή γενική κατάσταση, χωρίς διάρροιες και χωρίς άλλη συμπτωματολογία από τα λοιπά συστήματα, με πλήρη σίτιση και χωρίς πυρετό από 15ώρου περίπου (κατά την αναχώρηση του ασθενοφόρου καταγράφηκε ένας πυρετός 37, 9 C που στην πορεία για Ιωάννινα υποχώρησε μόνος του χωρίς τη λήψη αντιπυρετικού). Κατά την άφιξη του τέκνου μετά των γονέων του (εγκαλούντων) στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών της Παιδιατρικής Κλινικής ΠΓΝΙ, παρέμενε σε καλή γενική κατάσταση και απύρετο, όπως και μετά την εισαγωγή του περί ώρα 16:30 στην ΠΙΚ (ΠΓΝΙ) συνέχισε να παραμένει στην αυτή κατάσταση χωρίς πυρετό. Το παιδί παρελήφθη στο ΤΕΠ, περί ώρα 16:00, από την ειδικευμένη παιδίατρο Α. Σ. (που συνεφημέρευε με την παιδίατρο Διευθύντρια ΕΣΥ, Σ. Α., κατηγορουμένη και ήδη αθωωθείσα με την πρωτόδικη απόφαση), η οποία έλαβε λεπτομερές ιστορικό για την τρέχουσα κατάστασή του από τους γονείς (με τη σημείωση ότι στη διακομιδή ήταν εμπύρετο έως 38 0 C χωρίς να χρειασθεί να λάβει αντιπυρετικό), ενημερώθηκε από το παραπεμπτικό σημείωμα Γ.Ν. Άρτας για την πορεία που είχε το παιδί εκεί, τον εργαστηριακό έλεγχο και την ακτινογραφία θώρακα που είχαν γίνει και την αντιβιοτική αγωγή που είχε λάβει, καθώς και το εμβόλιο Priorix με το οποίο εμβολιάστηκε στις 23.02.2018, τα οποία στοιχεία καταγράφηκαν στην ηλεκτρονική καρτέλα ασθενούς στο "Κλινικό Σύστημα Διαχείρισης Ασθενών" ΠΓΝΙ (CI-clinic). Στο ίδιο σύστημα είδε τις καταγραφές των δύο προηγούμενων νοσηλειών του παιδιού στο ΠΓΝΙ (1 η νοσηλεία για διερεύνηση στασιμότητας βάρους και για επανέλεγχο), έκανε δε πλήρη αντικειμενική εξέταση από την οποία προέκυψε ότι το παιδί ήταν ζωηρό, με καλή οξυγόνωση (κορεσμός οξυγόνου SAT 97%), θερμοκρασία 37, 6 0C, σφύξεις 160, φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα, κοιλιά κατά φύση, βύσμα σε αριστερό αυτί, παρίσθμια εξέρυθρα με φυσαλίδες. Η ίδια προέβη σε εισαγωγή αυτού στις 16:30 στην ΠΙΚ, έδωσε γραπτές οδηγίες στους συνεφημερεύοντες ειδικευόμενους ιατρούς να ληφθεί εργαστηριακός έλεγχος λοίμωξης [γενική εξέταση αίματος, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, CPR, γενική ούρων, βιοχημικός έλεγχος, καθώς και πλακάκι, δηλαδή μικροσκόπηση τύπου λευκών αιμοσφαιρίων για ανεύρεση κυττάρων ενδεικτικών των ιών EBV (Epstein-Barr) και CMV (μεγαλοκυτταροϊός), που προκαλούν τη λοιμώδη μονοπυρήνωση και θα μπορούσαν να είναι αποτελούν την αιτία του παρατεινόμενου εμπύρετου], εξετάσεις (EBV, CMV) οι οποίες δεν διενεργήθηκαν παρά την 15 η .03.2018 (το μικροβιολογικό τμήμα προβαίνει στην εξέταση όταν μαζέψει πολλές όμοιες εξετάσεις, λόγω της ιδιαίτερα μεγάλης αξίας της χρησιμοποιούμενης συσκευής), και επιπλέον έδωσε οδηγία σε περίπτωση που δεν προέκυπταν ευρήματα από την μικροσκόπηση των λευκών αιμοσφαιρίων για λοιμώδη μονοπυρήνωση να σταλεί έλεγχος PCR ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος που περιλαμβάνει ομάδα βακτηρίων και ιών, μεταξύ αυτών και τον ιό της γρίπης. Ταυτόχρονα έδωσε και οδηγία για συνέχιση της αγωγής με κεφοταξίμη (Claforan IV) που είχε προστεθεί στην ΠΙΚ Γ.Ν. Άρτας μέχρι τον εργαστηριακό έλεγχο. Η μικρή ασθενής στην Παιδιατρική Κλινική εισήχθη σε θάλαμο ευθύνης της δεύτερης κατηγορουμένης - παιδιάτρου Διευθύντριας ΕΣΥ (Ε. Λ.), καθότι - σύμφωνα με το σχετικό οργανόγραμμα ΠΙΚ - όταν ένα παιδί επανεισάγεται στην κλινική, τίθεται σε θάλαμο ευθύνης του θεράποντος ιατρού που το είχε σε θάλαμο ευθύνης του και σε προηγούμενη νοσηλεία (όπως εν προκειμένω, που είχε προηγηθεί η νοσηλεία για τη στασιμότητα βάρους), ωστόσο η άνω κατηγορουμένη κατά τη δεδομένη χρονική στιγμή (απόγευμα της 07 ης.03.2018) δεν βρισκόταν στο νοσοκομείο, καθώς δεν εφημέρευε μετά την 15:00 της 07ης .03 κι επίσης είχε λάβει κανονική άδεια (υπόλοιπο αδείας 2017) δύο ημερών από 08.03 έως 09.03, ημέρες Πέμπτη και Παρασκευή, κατά τις οποίες την αναπλήρωσαν οι λοιποί ειδικευμένοι παιδίατροι υπό την ειδική επίβλεψη του πρώτου κατηγορουμένου Διευθυντή ΠΙΚ (Ν. Χ.), ενώ επίσης δεν εφημέρευε το Σαββατοκύριακο 10 και 11.03.2018. Ο εργαστηριακός έλεγχος που διενεργήθηκε ανέδειξε, μεταξύ άλλων, WBC λευκά αιμοσφαίρια 13, 63x103/μΙ σε πτώση σε σχέση με την τελευταία εξέταση της Άρτας, αιμοσφαιρίνη 10, 9 χαμηλή, αιματοκρίτη 32, 8, αιμοπετάλια 352χ103/μΙ, ΤΚΕ 43 υψηλή, LDH-L 756 υψηλή. Οι εν λόγω εξετάσεις είναι εν μέρει παθολογικές και ιατρικά παραπέμπουν εκ πρώτης όψεως σε καταστάσεις όπως η λοίμωξη, η αναιμία, η λοιμώδης μονοπυρήνωση κ.ά. Στη διάρκεια της νύκτας 07.03 προς 08.03 το παιδί παρέμεινε απύρετο και μετά από κένωση στάλθηκαν καλλιέργειες κοπράνων και έλεγχος για ιούς στα κόπρανα (ροταϊός και αδενοϊός), που απέβη αρνητικός. Την επομένη 08.03.2018 και μέχρι το απόγευμα περί ώρα 18:30, με εφημερεύουσα την ειδικευμένη παιδίατρο Π. Σ. (μάρτυρα κατηγορητηρίου), το παιδί ήταν σε καλή γενική κατάσταση και παρέμενε απύρετο (κατεγράφησαν ήπια αυξημένοι εντερικοί ήχοι και λοιπά συστήματα χωρίς μεταβολή κατά την αντικειμενική εξέταση εφημερεύουσας στην απογευματινή επίσκεψη), όμως εν συνεχεία και περί ώρα 19:30 παρουσίασε απότομα πυρετό 38, 6 0 C και λόγω εμμονής και πιθανής διφασικής πορείας λοίμωξης εστάλη έλεγχος PCR ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος (κιτ για την ανίχνευση του γενετικού υλικού 20 παθογόνων μικροοργανισμών) που ανέδειξε περί ώρα 23:30 γρίπη τύπου Β, με τελευταίο πυρετικό κύμα 38, 7 0 C στις 04:00 της 09.03). Το πρωί και ώρα 08:00 το περιστατικό ανέλαβε (από την εφημερεύουσα με σχετική ενημέρωση) ο ειδικευμένος παιδίατρος αιματολόγος Α. Μ., που είχε ορισθεί από τον Διευθυντή Π/Κ πρώτο κατηγορούμενο ως υπεύθυνος ιατρός θαλάμου ευθύνης της δεύτερης κατηγορουμένης (Ε. Λ.) που, όπως προεκτέθηκε, έλειπε σε κανονική άδεια. Κατά την πρωινή επίσκεψη του Α. Μ. το παιδί ήταν σε καλή γενική κατάσταση, αφού η αντικειμενική του εξέταση δεν ανέδειξε κάτι παθολογικό (ακρόαση θώρακος Κ.φ., S1S2 κ.φ., κοιλιά ΜΕΑ, ήπαρ - σπλην αψηλάφητοι, ώτα κ.φ., παρίσθμια κ.φ. μηνιγγικά αρνητικά, οπίσθιοι τραχηλικοί ψηλαφητοί), και o ιατρός παρήγγειλε νέο εργαστηριακό έλεγχο, που ανέδειξε, μεταξύ άλλων, WBC λευκά αιμοσφαίρια 9, 15x103/μΙ, αιμοσφαιρίνη 10, 0, αιματοκρίτη 30, 7, αιμοπετάλια 311x103/μΙ, ΤΚΕ 45, LDH-L 623, δηλαδή αποτελέσματα παρόμοια με αυτά που προηγούμενου ελέγχου με την επισήμανση ότι αιμοσφαιρίνη και αιματοκρίτης έπεσαν περισσότερο. Στην επακολουθήσασα στα γραφεία ΠΙΚ "καθιστική επίσκεψη", εν είδει ιατρικού συμβουλίου, γενόμενη σε εβδομαδιαία βάση κάθε Παρασκευή με θέμα συζήτησης τα περιστατικά της Κλινικής, εν προκειμένω χωρίς τη συμμετοχή (μεταξύ άλλων) της δεύτερης κατηγορουμένης (Ε. Λ.) λόγω του ότι ήταν σε άδεια, της παιδιάτρου Π. Κ. λόγω του ότι είχε γενική εφημερία στα εξωτερικά ιατρεία και της παιδιάτρου Σ. Α. λόγω του ότι - αφού μίλησε πρώτη για τα περιστατικά θαλάμου ευθύνης της - κλήθηκε για την εισαγωγή ενός παιδιού στο παιδορευματολογικό, συζητήθηκε για το επίμαχο περιστατικό (ένεκα του ότι μετά από έλεγχο με τη μέθοδο PCR ήταν θετικό στη γρίπη τύπου Β) το ενδεχόμενο χορήγησης οσελταμιβίρης, δηλαδή του σκευάσματος "Tamiflu", και κρίθηκε ομόφωνα υπό τις οδηγίες πρώτου κατηγορουμένου - Διευθυντή ΠΙΚ (έχοντος την ειδική επίβλεψη) ότι "δεν χρήζει έναρξης επί του παρόντος λόγω έναρξης συμπτωματολογίας από πολλές ημέρες και καλής γενικής κατάστασης". Λόγω των αυτών πυρετικών κυμάτων έως 38, 70 C και της συμπλήρωσης έξι 24ώρων με αντιβίωση IV Cefotaxine, τροποποιήθηκε η αγωγή σε IV Cefuroxime (09.03). Το εμπύρετο συνεχίσθηκε έως 39,2ο C ανά 5-8ωρο με το τέκνο να είναι σε καλή γενική κατάσταση μέχρι και την 10.03/3 η ημέρα νοσηλείας, οπότε από την αντικειμενική της εξέταση προέκυψαν λεμφαδένες τραχηλικοί άμφω, παρίσθμια Κ.φ., Κοιλιά Κ.φ., ήπαρ σπλήνας μόλις ψηλαφητοί, αναπνευστικό ψιθύρισμα ομότιμο άμφω και εξάνθημα αρνητικό. Την ίδια ημέρα (10.03) το παιδί υποβλήθηκε σε υπέρηχο κοιλίας, που ανέδειξε εικόνα μεσεντέριας λεμφαδενίτιδας χωρίς ιδιαίτερα αξιολογήσιμα ευρήματα (ανησυχητικά), διότι δεν ανευρέθη ηπατοσπληνομεγαλία, ωστόσο στο πόρισμα του υπερήχου συνεστήθη εργαστηριακή συνεκτίμηση και επανέλεγχος σε λίγες ημέρες. Επίσης, η ασθενής παρουσίασε επιχείλιο έρπητα και τέθηκε Zovirax τοπικά. Από 11.03 καταγράφηκε επιδείνωση της κλινικής εικόνας της με μείωση της σίτισης, επιδείνωση της γενικής κατάστασης και των χαρακτήρων του πυρετού και δη αύξηση ύψους του, πύκνωση των πυρετικών κυμάτων και κακή ανταπόκριση στην αντιπυρετική αγωγή (Α/Ε στην πρωινή επίσκεψη από Α. Μ.: ωχρότητα, αν. ψιθ. κ.φ., παρίσθμια εξέρυθρα, ώτα ΑΡ κ.φ. ΔΕ κυψελίδα και ήπια υπεραιμία, κοιλιά κ.φ., LNs μικροί τραχηλικοί, εξάνθημα αρνητικό). Την ίδια ημέρα καταγράφηκαν έντονες αγγειοκινητικές διαταραχές επί πυρετού και έκθυση μικροκηλιδώδους εξανθήματος κυρίως σε ράχη - κορμό - γλουτούς με μερική ύφεση μετά την πτώση του πυρετού. Λήφθηκε νέος εργαστηριακός έλεγχος, με τα εξής μεταξύ άλλων αποτελέσματα: WBC λευκά αιμοσφαίρια 12, 88x103/μΙ, αιμοσφαιρίνη 9, 0, αιματοκρίτης 27, 9, αιμοπετάλια 185Χ103/μΙ, ΤΚΕ 34, LDH-L 714 (πτώση αιμοσφαιρίνης - αιματοκρίτη, άνοδος LDH). Την 12.03 (Δευτέρα) το πρωί και περί ώρα 08:00, η δεύτερη κατηγορουμένη - παιδίατρος Διευθύντρια ΕΣΥ, ερχόμενη μετά από κανονική άδεια δύο ημερών και μη εφημερεύουσα το Σαββατοκύριακο (10 και 11.03), ενημερώθηκε το πρώτον για την εισαγωγή του τέκνου που είχε λάβει χώρα το απόγευμα (16:30) της 07ης.03.2018 (παραπεμπόμενο από Γ.Ν. Άρτας) σε θάλαμο ευθύνης της, για το ιστορικό και την πορεία του μέχρι τότε, όπως και ότι το βράδυ της 08ης.03 (23:30) είχε βρεθεί θετικό στη γρίπη τύπου Β (κατόπιν ελέγχου PCR) και την επομένη (09.03) στην "καθιστική επίσκεψη" υπό την ειδική επίβλεψη πρώτου κατηγορουμένου - Διευθυντή ΠΙΚ είχε τεθεί το ζήτημα για χορήγηση οσελταμιβίρης (Tamiflu) και είχε κριθεί ότι δεν έχρηζε έναρξή της. Κατά την πρωινή επίσκεψη της δεύτερης κατηγορουμένης), το παιδί είχε πυρετό, παρουσίαζε έκθυση εξανθήματος παρειάς ΑΡ (υπεραιμικό: κηλιδώδες), το εμφανισθέν από την προηγουμένη (11.03) μικροκηλιδώδες εξάνθημα ράχης - κορμού - γλουτών παρέμενε μερικώς (από 18ώρου), είχε δε μέτρια γενική κατάσταση και μειωμένη σίτιση. Λόγω του παρατεινόμενου εμπύρετου ζήτησε και έγινε ακτινογραφία θώρακα, με διάγνωση "χωρίς εμφανή εικόνα οργανωμένου διηθήματος από το ορατό πνευμονικό παρέγχυμα. Ο ΚΘΔ (καρδιοθωρακικός δείκτης) ελέγχεται οριακός στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, ωστόσο δίδεται η εντύπωση προπέτειας του σχήματος των κοιλιών. Επίταση των πνευμονικών πυλών. Ήπια άμβλυνση της ΑΡ πλευροδιαφραγματικής γωνίας, ως επί πιθανής μικρής πλευριτικής συλλογής". Επιπλέον, η δεύτερη κατηγορουμένη, αξιολογώντας όλα τα μέχρι εκείνη τη στιγμή κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, έβαλε στη διαφορική διάγνωση τη λοιμώδη μονοπυρήνωση, που αποτελεί συχνό νόσημα και συμβατό με την εργαστηριακή και κλινική εικόνα του παιδιού (ενώ αντιθέτως η γρίπη δεν ήταν συμβατή με την εικόνα του) και παρέπεμψε τους γονείς σε ιδιωτικό εργαστήριο - για ταχύτερη εξαγωγή αποτελεσμάτων - με δείγμα αίματος παιδιού (είχε κρατηθεί ορός) για εξέταση anti-EBV - λοιμώδους μονοπυρήνωσης, η οποία ήταν αρνητική και της γνωστοποιήθηκε τηλεφωνικώς την επομένη. Περί ώρα 15:00 το περιστατικό ανέλαβε η παιδίατρος Διευθύντρια ΕΣΥ Σ. Α., που ήταν σε εφημερία, επιληφθείσα το πρώτον, η οποία είχε λάβει γνώση για το παρατεινόμενο εμπύρετο και τη μέτρια κατάσταση του παιδιού. Στην απογευματινή επίσκεψη, το παιδί είχε πυρετό 39, 6ο C (στο 8ωρο από το προηγούμενο πυρετικό κύμα) και ήταν σε επηρεασμένη γενική κατάσταση και σίτιση (επί πυρετού), με έντονες αγγειοκινητικές διαταραχές των άκρων, ρίγος και ελαφρώς παρατεταμένο χρόνο επαναπλήρωσης τριχοειδών επί ρίγους 3-4 δευτερόλεπτα. Τα παρίσθμια ήταν εξέρυθρα και φυσαλιδώδη, η είσοδος αέρα στους πνεύμονες ήταν καλή και ομότιμη αμφοτερόπλευρα, η κοιλιά μαλακή χωρίς ηπατοσπληνική διόγκωση και τα μηνιγγικά σημεία αρνητικά. Δόθηκε αντιπυρετικό apotel, σκεπάστηκε με κουβέρτα μέχρι να υποχωρήσει το ρίγος και τα άκρα να ψηλαφηθούν θερμά, ακολούθως τοποθετήθηκαν ψυχρά επιθέματα (κομπρέσες) στο κεφάλι και στο σώμα του και έγινε αύξηση των ενδοφλέβιων υγρών για καλύτερη ενυδάτωσή του και προς ύφεση του πυρετού, μετά δε την πτωτική του πορεία (από 39,6ο C σε 38,5ο C), συνεχίσθηκε η επίσκεψη στα λοιπά περιστατικά. Κατόπιν ολοκλήρωσης αυτής (επίσκεψης), επανερχόμενη η Σ. Α. στον θάλαμο του τέκνου, περί ώρα 20:00, αυτό εξακολουθούσε να είναι εμπύρετο με 38,5ο C και στην βραδινή επίσκεψη περί ώρα 21 :00, παραμένοντας με πυρετό έως 39ο C (παρά τη συνεχή εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων), του χορηγήθηκε αντιπυρετικό algofren. Τη νύκτα και έως ώρα 02:00 π.μ. περίπου, ο πυρετός παρέμεινε έως 38, 6ο C, οπότε χορηγήθηκε για 3η φορά αντιπυρετικό depon και ακολούθησε απυρεξία έως 35,5ο C (μέχρι νωρίς το πρωί), οπότε παρήγγειλε νέο εργαστηριακό έλεγχο [13.03.2018/02:03, WBC λευκά αιμοσφαίρια 16, 39Χ1ο 3/μlανοδικά, αιμοσφαιρίνη 9, 5 χαμηλή αλλά με μικρή βελτίωση, αιματοκρίτης 28, 5 (με μικρή βελτίωση από την προηγούμενη εξέταση), αιμοπετάλια 189x103/μΙ φυσιολογικά]. Νωρίς το πρωί της 13.03 και περί ώρα 7:30, λίγο πριν τη λήξη της εφημερίας της (08:00), η Σ. Α. ενημέρωσε εκτενώς δια ζώσης τον πρώτο κατηγορούμενο - Δ/ντή ΠΙΚ (Ν. Χ.), παρουσία της ειδικευμένης παιδιάτρου Π. Σ. (μάρτυρος κατηγορητηρίου), για την επιδεινωμένη κατάσταση του τέκνου στη διάρκεια της εφημερίας της, ακολούθως περί ώρα 8:30 ενημέρωσε κατ' ιδίαν και τη δεύτερη κατηγορουμένη. Στην πρωινή επίσκεψη, πρώτου και δεύτερης κατηγορουμένων, το παιδί είχε επηρεασμένη κατάσταση, από 48ώρου εμπύρετο με ρίγος έως 39,7ο C και μικρά διαστήματα απυρεξίας (ανά 5ωρο), με μηδενική σίτιση και πολύ κακή διάθεση και επί απυρεξίας, ενώ παρουσίαζε εξάνθημα γενικευμένο κατά την άνοδο του πυρετού δικτυωειδούς υφής και με στοιχεία κηλιδοβλατιδώδη διακριτά στα κάτω άκρα και άνω άκρα άμφω, οίδημα κάτω βλεφάρων άμφω και ο στοματοφάρυγγας ήταν ελαφρώς εξέρυθρος (παρίσθμια: ηπίως εξέρυθρα), η δε κοιλία ήταν μαλακή (χωρίς να ψηλαφούνται το ήπαρ και η σπλήνα) και τα μηνιγγικά στοιχεία αρνητικά. Λόγω της κλινικής εικόνας και της συνέχισης του εμπυρέτου έγινε βυθοσκόπηση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) χωρίς παθολογικά ευρήματα (κυρίως μηνιγγικά), η δε εκτίμηση ΩΡΛ ανέδειξε "Εξέρυθρα παρίσθμια, Ρινίτιδα με υδαρείς εκκρίσεις, 'Ωτα: ΔΕ κφ, ΑΡ εκκριτική ωτίτιδα, Ψηλαφητοί οπίσθιοι LN ΔΕ, χωρίς εικόνα μαστοειδίτιδας". Έγινε τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής (αντιβίωσης σε ευρέος φάσματος) με αλλαγή της ενδοφλέβιας αντιβίωσης κεφουροξίμη (IV Cefuroxime κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς) σε κεφοταξίμη (IV Cefotaxime κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς), έγινε δε έναρξη χορήγησης Tamiflu caps 30 (περί ώρα 13:00) και ενδοφλέβιας βανκομυκίνης. Λόγω της επηρεασμένης κατάστασης του παιδιού (κατά τα άνω) ετέθη από τη δεύτερη κατηγορουμένη (θεράπουσα ιατρό) υπόνοια αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου [πρόκειται για κλινικό σύνδρομο υπερφλεγμονώδους αντίδρασης που συνοδεύεται από υπερέκκριση (καταρράκτη) κυτταροκινών ως αποτέλεσμα του ισχυρά διεγερμένου, αλλά αναποτελεσματικού ανοσοποιητικού συστήματος] και δόθηκε οδηγία να γίνει στοχευμένος εργαστηριακός έλεγχος για τη διερεύνηση πιθανής εμφάνισης αυτού (αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου). Για το σκοπό αυτό έγινε αιμοληψία περί ώρα 12:40, ο οποίος έλεγχος ολοκληρώθηκε μετά τη λήξη του πρωινού ωραρίου (15:00) περί ώρα 15:30 και ανέδειξε: γενική εξέταση αίματος αιμοδιάγραμμα: λευκά αιμοσφαίρια 14.160 ελαφρώς αυξημένα, αιμοσφαιρίνη 8, 00 πολύ χαμηλή, αιματοκρίτης 24, 5% χαμηλός, αιμοπετάλια 144.000/μΙ οριακά χαμηλό, αιματολογικές εξετάσεις πήξεως και αιμορραγικού ελέγχου: ΠΗΓΜΑ, βιοχημικές εξετάσεις ορού: Τριγλυκερίδια 288 mg/dl αυξημένα, Ολική χολερυθρίνη 0, 3 mg/dl, Γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) 1.675mg/dl πολύ αυξημένη. Περί ώρα 15:00 (13.03) η παιδίατρος Π. Σ., στην έναρξη εφημερίας της (με συνεφημερεύουσα την παιδίατρο επιμελήτρια Π. Κ., που ευρίσκετο στα εξωτερικά ιατρεία), ενημερώθηκε από τη δεύτερη κατηγορουμένη (θεράπουσα ιατρό) ότι είχε γίνει αλλαγή της αγωγής και πλήρης εκτεταμένος εργαστηριακός έλεγχος, καθώς και για την υποψία του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου (εν αναμονή και της εξέτασης φεριτίνης που αργούσε να βγει). Στην απογευματινή επίσκεψή της το παιδί παρουσίαζε πυρετό 38,4ο C με αγγειοκινητικές διαταραχές και οίδημα προσώπου, οπότε προγραμμάτισε νέο εργαστηριακό έλεγχο για τις 20:00, καθότι με τα αποτελέσματα του μεσημεριανού ελέγχου δεν μπορούσαν να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα περί της ύπαρξης ή μη αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου (καίτοι έδειχναν επιδείνωση της κατάστασης) σε συνάρτηση με το ότι δεν είχε διενεργηθεί μέχρι τότε στο εργαστήριο η εξέταση φεριτίνης, το αποτέλεσμα της οποίας ήταν παθογνωμικό για την διάγνωση του ως άνω συνδρόμου. Προς τούτο ελήφθη εκ νέου αίμα στις 20:00 και έγινε συνεννόηση με το μικροβιολογικό εργαστήριο για την άμεση διεκπεραίωση της εξέτασης. Στην αιμοληψία το παιδί παρουσίαζε πυρετό 38, 80C οίδημα προσώπου, άνω και κάτω άκρων και κοιλίας. Περί ώρα 21 :3Ο το περιστατικό ανέλαβε η παιδίατρος Επιμελήτρια Π. Κ., που ήταν σε εφημερία με την ως άνω παιδίατρο Π. Σ., η οποία είχε ενημερωθεί από το πρωί για την έως τότε πορεία του παιδιού και τον εν αναμονή εργαστηριακό έλεγχο από τους συναδέλφους της που είχαν ασχοληθεί τις προηγούμενες ημέρες και την ω συνεφημερεύουσά της. Κατά την κλινική εξέταση του παιδιού από την Π. Κ. η θερμοκρασία του ήταν 37, 80C, είχε καλό επίπεδο συνείδησης (σε εγρήγορση), εμφάνιζε ήπιο γογγυσμό, είχε οίδημα άνω βλεφάρων, προσώπου, ήπιο οίδημα κάτω άκρων, αγγειοκινητικές διαταραχές και ήπια κοιλιακή διάταση (ήπαρ> 1, 5εκ.), το αναπνευστικό του σύστημα λειτουργούσε κανονικά, δεν είχε ανάγκη υποστήριξης με οξυγόνο, η διούρηση ήταν ικανοποιητική και είχε περιορισμένη σίτιση. Στο τέλος της κλινικής εξέτασης είχαν ήδη εξαχθεί και τα αποτελέσματα του νέου εργαστηριακού ελέγχου: ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (SGOT, AST) 388 llJ/L υψηλή, αμινοτρανσφεράση της αλανίνης (SGPT, ALT) 144 llJ/L υψηλή, γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) 2916 1.J/L πολύ υψηλή, αιματοκρίτης 22, 9% εξαιρετικά χαμηλή τιμή, αιμοπετάλια 91 .000 χαμηλή τιμή, Έλεγχος πηκτικότητας (αίματος): D-dimers > 20 παθολογικό, INR 1, 32 (Φ.τ. 0, 8-1, 2), αΡΤΤ χρόνος μάρτυρα 28, αΡΤΤ χρόνος ασθενή 48, 3 παθολογικό, τριγλυκερίδια 326, υψηλά. Σύμφωνα με τις αυτές εξετάσεις - τιμές του βιοχημικού ελέγχου υφίστατο εργαστηριακή επιδείνωση με αύξηση δεικτών φλεγμονής, πτώση αιμοσφαιρίνης (Hb) και αιμοπεταλίων (PLT), αύξηση τρανσαμινασών, τριγλυκεριδίων, διαταραχές πηκτικότητας και ετέθη η υποψία διάχυτης ενδαγγειακής πήξης - ΔΕΠ (λόγω των παθολογικών τιμών του ελέγχου πηκτικότητας) και αρχόμενης πολυοργανικής ανεπάρκειας ή αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, δεδομένου ότι πληρούνταν τρία από τα οκτώ κλινικοεργαστηριακά κριτήρια διάγνωσης συμβατής με αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο, δηλαδή πυρετός, κυτταροπενία (πτώση τουλάχιστον δύο σειρών της γενικής αίματος, εν προκειμένω αιμοσφαιρίνη <9 gr/dl και αιμοπετάλια <100.000/μΙ) και υπερτριγλυκεριδαιμία (>265 mg/l). Σε τηλεφωνική επικοινωνία της Π. Κ. με τον πρώτο κατηγορούμενο, προς ενημέρωσή του για τις ως άνω εξελίξεις, κρίθηκε αναγκαία η άμεση διακομιδή του τέκνου σε νοσοκομείο που διέθετε μονάδα εντατικής θεραπείας παίδων και εξειδικευμένο παιδογκολογικό τμήμα προς αντιμετώπιση των παραπάνω πιθανών διαγνώσεων (για την επιβεβαίωση του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου απαιτείτο ειδικό παιδοαιματολογικό - παιδογκολογικό κέντρο για λήψη μυελού οστών και οστεομυελική βιοψία, καθώς και για αντιμετώπιση του συνδρόμου με κατάλληλη θεραπεία/χημειοθεραπεία), τμήματα τα οποία δεν υφίσταντο στο ΠΓΝΙ, με τη σύμφωνη γνώμη και του παιδιάτρου αιματολόγου Α. Μ. Από πλευράς πρώτου κατ/νου συνεστήθη, πριν τη διακομιδή του τέκνου, να γίνει μετάγγιση αίματος με ερυθρά αιμοσφαίρια (λόγω πτώσης αιμοσφαιρίνης) για να γίνει με ασφάλεια η διακομιδή αυτού (τέκνου), για τη διασταύρωση του οποίου πριν τη χορήγησή του (σε ασθενή) απαιτείται χρόνος περίπου δύο (2) ωρών. Στο μεσοδιάστημα ενημερώθηκαν οι γονείς για την κρισιμότητα της κατάστασης του τέκνου και τις πιθανές διαγνώσεις, όπως και για την ανάγκη διακομιδής του σε νοσοκομείο με τα προαναφερόμενα οργανωμένα τμήματα για τους παραπάνω λόγους. Κατόπιν επικοινωνίας της Π. Κ. με τα εγγύτερα νοσοκομεία που πληρούσαν τις άνω προυποθέσεις (κατά σειρά με το ΠΓΝ Πατρών και Μονάδα Παίδων Νοσοκομείου της Θεσ/κης που δεν δέχθηκαν τη διακομιδή) εν τέλει ανταποκρίθηκε το Νοσοκομείο Παίδων "Η Αγία Σοφία" (Αθήνα) που δέχθηκε. Τα μεσάνυχτα ελήφθη και το αποτέλεσμα από το βιοχημικό εργαστήριο για την (τελική) τιμή της φεριτίνης που ήταν >7500ng/ml, πολύ υψηλή, και αποτελούσε το τέταρτο κριτήριο που ενίσχυε την πιθανότητα ότι επρόκειτο για αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο (φεριτίνη > 500 Περί ώρα 01 της 14.03) έγινε μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων (75ml συμπυκνωμένων RBC) που διήρκησε δύο (2) ώρες περίπου. Περί ώρα 03:00 προσήλθε το ασθενοφόρο και το τέκνο, συνοδεία της μητέρας του και ιατρού, διακομίσθηκε στο ως άνω νοσοκομείο (παίδων) με διάγνωση εξόδου "Γρίπη τύπου Β - πιθανό αιμοφαγοκυτταρικό - πιθανή ΔΕΠ και αρχόμενη πολυοργανική ανεπάρκεια" και οδηγίες κατά την έξοδο παρατηρήσεις "Διακομιδή σε Παιδιατρική στο νοσοκομείο "Παίδων Αγ. Σοφία" λόγω πιθανής ανάγκης νοσηλείας σε ΜΕΘ παίδων ή παιδοογκολογική κλινική, τμήματα που δεν διαθέτει το Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων, μετά από συνεννόηση..." (σύμφωνα με το ενημερωτικό - παραπεμπτικό σημείωμα ΠΓΝΙ). Στο Γ.Ν. Παίδων "Η Αγία Σοφία" το τέκνο εισήχθη στην ΠΚ4 και κατά την 24ωρη νοσηλεία του εκεί παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερό με συνέχιση του εμπυρέτου (από ΠΓΝΙ θετική PCR για γρίπη τύπου Β, συνέχιση αγωγής με tamiflu, CRP εισόδου 167mg/l, PCT εισόδου 72, 39, χορηγήθηκε κεφοταξίμη - λινεζολίδη με προοδευτική υποχώρηση των δεικτών λοίμωξης, καλλιέργειες αίματος στείρες). Έγινε καρδιολογική εκτίμηση που ανέδειξε μικρή περικαρδιακή συλλογή και ήπια διάταση (ΑΡ) κοιλοτήτων με καλή συσταλτικότητα, έγινε μυελογράφημα από τους ογκολόγους του ΚΕΘ που ανέδειξε απλασία, έλαβε human albumin λόγω υποαλβουμιναιμίας και συμπυκνωμένα ερυθρά. Την επομένη15.03/6:45 π.μ. (μετά από 24ωρη νοσηλεία στην ΠΚ4) ενημερώθηκε η ΜΕΘ/ΠΝΕΜ ότι το παιδί παρουσίασε γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς που λύθηκαν με μία δόση μιδαζολάμης ουλοπαρειακά. Κατά την εκτίμηση των ιατρών της ΜΕΘ στο θάλαμο της ΠΚ4: χωρίς ιδιαίτερη αντίδραση στα επώδυνα, συμμετρικές κόρες, σπασμός μασητήρων, μειωμένη είσοδο αέρα άμφω και καλή περιφερική κυκλοφορία, έγινε αερισμός με μάσκα ασκό και οξυγόνο και μεταφέρθηκε άμεσα στη ΜΕΘ. Κατά την εισαγωγή: ΒΣ 9Kg, ΘΣ: 36, 3 0 C, κακή γενική κατάσταση, αιμαγγείωμα (ΔΕ) παρειάς, αιμορραγικοί βλεννογόνοι (στόματος/ρινός), οίδημα βλεφάρων, οίδημα άνω και κάτω άκρων, ένεση επιπεφυκότων, πετέχειες στα κάτω άκρα, χωρίς ιδιαίτερη αντίδραση στα επώδυνα, χωρίς επικοινωνία και χωρίς άνοιγμα οφθαλμών, κόρες συμμετρικές, αερισμός με μάσκα ασκό με οξυγόνο λόγω υπόπνοιας, s02 100% (χωρίς αερισμό 9193%), φύξεις 160/min, ΑΠ 110/60 mmHg, CRT 3-4 sec, περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές, διούρηση (+), S1S2 ευκρινείς, κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, εντερικοί ήχοι παρόντες, ήπαρ (+) 2 εκ., σπλήνας αψηλάφητος, τέθηκε Levin με αιμορραγικό περιεχόμενο στομάχου, έξω γεννητικά όργανα θήλεος ετέθη foley. Στην εισαγωγή έγινε φόρτιση με IV Epanutin και δεν επανέλαβε επεισόδιο σπασμών, έγινε άμεσα CΤ εγκεφάλου με διάγνωση "Δεν απεικονίζονται εστιακές αλλοιώσεις παθολογικής πυκνότητας από τον έλεγχο του οπισθίου βόθρου και των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Το κοιλιακό σύστημα ελέγχεται φυσιολογικό σε θέση, μέγεθος και μορφολογία. Φυσιολογικό το εύρος των βασικών δεξαμενών". Αφού διασωληνώθηκε και τέθηκε σε μηχανικό αερισμό, τέθηκε σε καταστολή και αρχικώς ήταν ισοκορική με κόρες σε μέση θέση προς μύτη, με αντίδραση στα επώδυνα και στα 4 άκρα. Έγινε οστεομυελική βιοψία από το ογκολογικό τμήμα (ΚΕΘ) και άρχισε αγωγή βάσει πρωτοκόλλου για αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο με γ-σφαιρίνη και δεξαμεθαζόνη. Το απόγευμα της ίδιας ημέρας, ενώ ευρίσκετο σε καταστολή και μηχανικό αερισμό, παρουσίασε οξεία επιδείνωση της νευρολογικής του εικόνας με απουσία φωτοκινητικού αντανακλαστικού άμφω και αντίδραση στα επώδυνα. Έγινε επείγουσα CT εγκεφάλου με συμπέρασμα: "Συγκριτικά με τον προ 12ώρου έλεγχο σημειώνεται ανάπτυξη συμφορητικού εγκεφαλικού οιδήματος. Παρατηρείται εξάλειψη της 3 ης κοιλίας, του υδραγωγού και των βασικών δεξαμενών, με πιθανό συνυπάρχοντα διασκηνιδιακό εγκολεασμό. Έχει επίσης εξαλειφθεί η 4η κοιλία, οι περιπαρεγκεφαλιδικές δεξαμενές και το ινιακό τρήμα έχει πλήρως καταληφθεί από περιπαρεγκεφαλιδικό ιστό. Σημαντικό περιορισμό παρουσιάζει επίσης το εύρος των υπερσκηνιδιακών περιφερικών υπαραχνοειδών χώρων συμπεριλαμβανομένων των πλάγιων εγκεφαλικών σχισμών. Υπέρπυκνη είναι η απεικόνιση του οπισθίου τμήματος του δρεπάνου και του σκνηδίου. Χωρίς αιμορραγικές βλάβες στην παρούσα φάση. Το εύρος των πλαγίων κοιλιών διατηρείται ικανοποιητικό. Σαφής παραμένει ο διαχωρισμός φαιάς-λευκής ουσίας στον υπερσκνηνιδιακό εγκέφαλο". Ξεκίνησε επιπλέον της δεξαμεθαζόνης συνεχή αποιδηματική αγωγή με υπέρτονο διάλυμα, τέθηκε ενδοκράνιος καθετήρας για μέτρηση ICP και το τέκνο ετέθη σε βαρβιτουρικό κώμα. Λόγω σοβαρής αιμορραγικής διάθεσης δεν κρίθηκε ασφαλής η μεταφορά του στο χειρουργείο για αποσυμπιεστική κρανιεκτομή. Η αποιδηματική αγωγή ήταν χωρίς ανταπόκριση, οι γενόμενες δοκιμασίες λειτουργίας εγκεφαλικού στελέχους στις 18 και 19-3 ανέδειξαν εγκεφαλικό θάνατο (διότι ήταν αρνητικές). Εν τέλει το παιδί κατέληξε στις 21.03.2018 περί ώρα 9:40' π.μ. με διάγνωση "ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑΙΑΙΜΟΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ/ΓΡΙΠΗ (σύμφωνα με το από 21.03.2018 εξιτήριο Γ.Ν. Παίδων Αθηνών "Η Αγία Σοφία"). Εν συνεχεία απεστάλη από την ΜΕΘ του ως άνω νοσοκομείου παίδων στο Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης & Παρέμβασης) το από 04.04.2018 δελτίο δήλωσης λοιμώδους νοσήματος "Γρίπη" με "Κύριες εκδηλώσεις: εμπύρετο/Επιδείνωση υποκείμενου νοσήματος: όχι" & "Άλλες επιπλοκές: "αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο εγκεφαλικό οίδημα" (σύμφωνα με τα αναγραφόμενα στο ως άνω δελτίο στοιχεία του υποχρεωτικώς δηλούμενου νοσήματος γρίπης κρούσματος με εργαστηριακή επιβεβαίωση).Υπό όλα τα ανωτέρω δεδομένα, το Δικαστήριο καταλήγει στην κρίση ότι δεν προκύπτει αμελής συμπεριφορά των κατηγορουμένων που να οδήγησε αιτιωδώς στον θάνατο της Γ. Τ. Ειδικότερα, σε σχέση με τη μη έγκαιρη χορήγηση του φαρμακευτικού σκευάσματος "Tamiflu" (οσελταμιβίρη) λεκτέα τα ακόλουθα: Το εν λόγω σκεύασμα ανήκει σε μία ομάδα φαρμάκων που ονομάζονται αναστολείς της νευραμινιδάσης, δηλαδή στόχος τους είναι να μπλοκάρουν την πρωτεΐνη νευραμινιδάση η οποία βοηθάει τον ιό της γρίπης να εξαπλωθεί στο σώμα. Αν και υπάρχουν μεμονωμένες μεταναλύσεις ότι το φάρμακο είναι αποτελεσματικό και προσφέρει ταχύτερη ίαση ακόμη κι όταν η θεραπεία ξεκινήσει μετά την πάροδο 48 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων της γρίπης, ωστόσο κατά το φύλλο οδηγιών του ίδιου του σκευάσματος η θεραπεία για να είναι αποτελεσματική πρέπει να αρχίζει το συντομότερο δυνατό, μέσα στις πρώτες δύο μέρες από την έναρξη αυτών (συμπτωμάτων).
Εξάλλου, η χορήγησή του δεν συνιστάται σε όλα τα παιδιά, διότι η γρίπη είναι γενικά ήπια, αυτοϊώμενη ιογενής λοίμωξη όταν προσβάλλει υγιή παιδιά, αλλά μόνο σε παιδιά με υποκείμενα νοσήματα ή που έχουν σοβαρά συμπτώματα γρίπης, εξελισσόμενη νόσο ή έχουν επιπλοκή από τη νόσο της γρίπης ή σε παιδιά υψηλού κινδύνου ανεξάρτητα από την ένταση των συμπτωμάτων ή σε παιδιά που για κάποιους λόγους επιθυμούμε να μειώσουμε τη διάρκεια της νόσου και τη μεταδοτικότητα. Σε κάθε περίπτωση, το όφελος του φαρμάκου είναι η μείωση της διάρκειας των συμπτωμάτων κατά 1- 1, 5 ημέρα, ενώ στις συχνά εμφανιζόμενες ανεπιθύμητες αντιδράσεις αναφέρονται μεταξύ άλλων o έμετος, το κοιλιακό άλγος και η δυσπεψία.
Εν προκειμένω, όπως προέκυψε από τα πραγματικά περιστατικά που παρατέθηκαν, η Γ. Τ. ήταν γενικά ένα υγιές παιδί χωρίς υποκείμενα νοσήματα (οπωσδήποτε μάλιστα δεν έπασχε από ανοσοανεπάρκεια), δεν ήταν ασθενής υψηλού κινδύνου, ούτε ήταν ιατρικά δυνατόν τα συμπτώματά της την 9η .03.2018 (οπότε ο πρώτος κατηγορούμενος εισηγήθηκε τη μη χορήγηση οσελταμιβίρης) ή την 12 η .03.2018 (οπότε η δεύτερη κατηγορουμένη έλαβε για πρώτη φορά γνώση του περιστατικού και του αποτελέσματος του τεστ PCR) να αποδοθούν σε αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο ως επιπλοκή της γρίπης (όπως θα εκτεθεί κατωτέρω). Ειδικότερα, αν και βρέθηκε θετική στον ιό της γρίπης τύπου Β μετά από διενέργεια μοριακού τεστ PCR, εντούτοις δεν είχε κανένα κλασικό σύμπτωμα γρίπης, όπως βήχα, καταρροή, ρίγη, δηλαδή δεν είχε συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό που έχρηζαν θεραπείας, ούτε ανήκε σε κάποια κατηγορία για την οποία υφίσταται ιατρική ένδειξη χορήγησης αντιγριπικού φαρμάκου. Τέλος, ακόμη κι αν υποτεθεί ότι ο πυρετός και η διάρροια που εμφάνιζε η ασθενής αποτελούσαν πράγματι συμπτώματα της γρίπης, όπως είναι δυνατόν να συμβαίνει, κατά τους ανωτέρω χρόνους (09.03.2018 και 12.03.2018) είχε ήδη παρέλθει χρονικό διάστημα πολύ μεγαλύτερο των 48 ωρών από την έναρξή τους την 28η .02.2018, οπότε η θεραπεία με "Tamiflu" αναμενόταν εύλογα να μην είναι αποτελεσματική, η δε κρίση αυτή δεν αναιρείται από την ύπαρξη ορισμένων μεταναλύσεων που υποδεικνύουν τη χορήγηση του εν λόγω αντιγριπικού σκευάσματος ακόμη και σε μεταγενέστερο στάδιο.
Συνεπώς, η κρίση του πρώτου κατηγορουμένου ότι η ασθενής δεν έχρηζε χορήγησης οσελταμιβίρης "επί του παρόντος λόγω έναρξης συμπτωματολογίας από πολλές ημέρες και καλής γενικής κατάστασης)), με συνεκτίμηση και των ενδεχόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών από το γαστρεντερικό (στάθμιση ζημίας - οφέλους), αλλά και η μη χορήγηση στην ασθενή του επίμαχου φαρμάκου από τη δεύτερη κατηγορουμένη την 12η .03 2018 ήταν ιατρικώς ενδεδειγμένες και σύμφωνες με τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και με τη διεθνή βιβλιογραφία, ενώ δεν μπορεί εν προκειμένω να κριθεί με πιθανότητα που εγγίζει τα όρια της βεβαιότητας ότι δεν θα επερχόταν ο θάνατος της Γ. Τ. εάν οι κατηγορούμενοι της είχαν χορηγήσει το φάρμακο αυτό, με την επισήμανση ότι η γρίπη τύπου Β με την οποία διαγνώστηκε το παιδί και αναγράφεται μεταξύ άλλων ως αιτία θανάτου της, δεν αποτελεί με βεβαιότητα τον εκλυτικό παράγοντα εκδήλωσης του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου σε αυτήν, ούτε είναι ιατρικώς δυνατόν να εξαχθεί απόλυτα βέβαιο συμπέρασμα για τον εκλυτικό αυτό παράγοντα, δεδομένου ότι οι εξετάσεις της ασθενούς ήταν συμβατές και με μικροβιακή λοίμωξη, με την οποία ενδεχομένως επεπλάκη ο ιός της γρίπης (που, σημειωτέον, δεν είχε προκαλέσει συμπτώματα από το αναπνευστικό), ενώ προσφάτως το τέκνο είχε λάβει τη δεύτερη δόση (σε μικρή χρονική απόσταση από την πρώτη, κατόπιν έκτακτης σύστασης του Υπουργείου Υγείας) του εμβολίου MMR/Priorix, με στελέχη ζώντων Ιών ιλαράς, ερυθράς, ανεμοβλογιάς, παρωτίτιδας, το οποίο επίσης είναι ενδεχόμενο να επιβάρυνε αυτόνομα ή προσθετικά τον οργανισμό της, όπως προκύπτει από μελέτες που αναφέρουν εκδήλωση ΑΜΣ μετά από εμβολιασμό με το ανωτέρω εμβόλιο. Σημειωτέον ότι η χορήγηση του "Tamiflu" στην ασθενή την 13η .03.2018, όταν δηλαδή τέθηκε από τη δεύτερη κατηγορουμένη για πρώτη φορά η υπόνοια αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, δεν είναι ικανή να ανατρέψει την προηγηθείσα κρίση του Δικαστηρίου. Και τούτο διότι η χορήγησή του τη δεδομένη χρονική στιγμή, όπως και η αλλαγή της αντιβιοτικής αγωγής από δεύτερης σε τρίτης γενιάς με συνδυασμό ενδοφλέβιας βανκομυκίνης, έλαβε χώρα για την απειροελάχιστη περίπτωση κάποια από τις παραπάνω φαρμακευτικές αγωγές, θεραπεύοντας το αίτιο εκδήλωσης τυχόν επίκτητου αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, που ωστόσο μέχρι εκείνη τη στιγμή δεν είχε πλήρως επιβεβαιωθεί, να καθυστερήσει την κατακλυσμιαία εκδήλωσή του. Μετά ταύτα, καθίσταται πρόδηλο ότι δεν αποδεικνύεται η φερόμενη ως αμελής συμπεριφορά των κατηγορουμένων, όπως τους αποδίδεται με την πρωτόδικη απόφαση. Ενόψει, όμως, της "ανοιχτής αντικειμενικής υποστάσεως των εγκλημάτων της αμέλειας, και της δυνατότητας να γίνει από το Δικαστηρίου σαφέστερος προσδιορισμός της αμέλειας του κατηγορουμένου με την προσθήκη νέων στοιχείων που να διευκρινίζουν ή και να συμπληρώνουν την πλημμελή συμπεριφορά [...] ερευνητέο τυγχάνει από το παρόν Δικαστήριο το αν οι κατηγορούμενοι ενήργησαν εν γένει lege artis καθ' όν χρόνο επιλήφθηκαν του περιστατικού και αν οι ενέργειες στις οποίες προέβησαν είναι απολύτως συμβατές με αυτές στις οποίες θα προέβαινε κάθε μέσος συνετός ιατρός υπό τις ίδιες περιστάσεις και συνθήκες, πράττοντας επιμελώς κατά τους γενικώς παραδεδεγμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας, σύμφωνα με την εγγυητική τους θέση, ως εκ της ιδιότητάς τους, για τη διαφύλαξη του υπέρτατου αγαθού της υγείας. Επί του θέματος αυτού σημειώνονται τα ακόλουθα: Όπως προεκτέθηκε, το αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο (ΑΜΣ ή HLH) είναι ένα συστηματικό, απειλητικό για τη ζωή υπερφλεγμονώδες σύνδρομο, που χαρακτηρίζεται από υψηλό και παρατεταμένο πυρετό, κυτταροπενίες και ηπατοσπληνομεγαλία (σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν τα ανωτέρω τρία ευρήματα), ενώ άλλα χαρακτηριστικά του είναι η λεμφαδενοπάθεια, που δεν είναι τόσο συχνή όσο η σπληνομεγαλία, η φλεγμονή του ήπατος, υπερχολερυθριναιμία, ίκτερος, διαταραχές πήξης και ηπατική ανεπάρκεια, οιδήματα και εξανθήματα. Διακρίνεται σε πρωτοπαθές (κληρονομικό) και δευτεροπαθές (επίκτητο), που είναι συχνότερο στους ενήλικες και προκαλείται συνήθως από λοιμώξεις (σε μεγαλύτερο ποσοστό από τον ιό EpsteinBarr, αλλά και από τη γρίπη), αυτοάνοσα ή νεοπλασματικά νοσήματα και ανοσοκαταστολή μεταμόσχευση. Και στις δύο περιπτώσεις πρόκειται για ένα σύνδρομο που σε μεγάλο βαθμό υποδιαγιγνώσκεται λόγω της σπανιότητάς του, των ποικίλων κλινικών εκδηλώσεων και της κλινικής αλληλοεπικάλυψης με άλλες ασθένειες, έχει δε μεγάλο ποσοστό θνητότητας, ήδη περίπου 50%. Για την κατάφαση του συνδρόμου πρέπει να πληρούνται, διεθνώς από το έτος 2004, 5 από τα εξής 8 κριτήρια: πυρετός, σπληνομεγαλία, κυτταροπενίες (πτώση τουλάχιστον δύο σειρών αιματολογικών, Hb<9 gr/dl, PLT<100.000/kll, ΡΜΝ<1 .000/μΙ), υπερτριγλυκεριδαιμία, αιμοφαγοκυττάρωση στο μυελό ή σε βιοψία ήπατος, μειωμένη δραστηριότητα των ΝΚ κυττάρων (φυσικοί φονείς), φεριτίνη > 500 και διιαλυτός υποδοχέας της IL2(SCD25)>2400 1.J/ml.
Εν προκειμένω, η αποβιώσασα Γ. Τ. μέχρι την ....2018 δεν πληρούσε παρά μόνο ένα από τα ανωτέρω κριτήρια, αυτό του πυρετού, ενώ αποδεδειγμένα δεν έπασχε από σπληνομεγαλία, όπως διαγνώστηκε στον υπέρηχο της 10η .03.2018, αλλά ούτε από κυτταροπενία, κατά τα ανωτέρω κριτήρια του 2004, αφού μέχρι τότε δεν είχαν παρουσιάσει πτώση κάτω από τις απαιτούμενες τιμές τουλάχιστον δύο σειρές του αίματος. Η απουσία των ανωτέρω κριτηρίων σε προγενέστερο χρόνο, δεδομένης της σπανιότητας του συνδρόμου και της κλινικής αλληλοεπικάλυψης των συμπτωμάτων με άλλες καταστάσεις, ειδικά, δε, λόγω της ανυπαρξίας κυτταροπενίας και σπληνομεγαλίας [που, με βάση τον Δ. Δ. σε ημερίδα παιδιατρικής ογκολογίας (βλ. προσκομιζόμενο από τους υποστηρίζοντες την κατηγορία l.JSB με ενσωματωμένο βιντεοληπτικό υλικό), αποτελούν κριτήρια για τη διάγνωσή του εκ των ων ουκ άνευ, με βάση το Πανεπιστήμιο του Σινσινάτι, που αποτελεί πρωτοπόρο στο HLH], εύλογα αποπροσανατόλισε τους κατηγορουμένους από τη διερεύνηση του εν λόγω συνδρόμου, ώστε η παράλειψή τους, μέχρι τον χρόνο εκείνο, να θέσουν τη διαφορική διάγνωση του ΑΜΣ ήταν αναμενόμενη, με βάση τα διδάγματα της ιατρικής επιστήμης. Το συμπέρασμα αυτό δεν αναιρείται από το γεγονός ότι η ασθενής εμφάνισε νωρίτερα μεσεντέρια λεμφαδενοπάθεια και διόγκωση μικρών τραχηλικών λεμφαδένων, συμπτώματα συμβατά όχι μόνο με το ΑΜΣ αλλά και με την πλειονότητα των λοιμώξεων, ούτε από το γεγονός ότι δεν υποβλήθηκε εγκαίρως σε εξέταση φεριτίνης, που αποτελεί παθογνωμικό κριτήριο για το ΑΜΣ (επισημαίνεται ότι η φεριτίνη αποτελεί συνήθως εξέταση που γίνεται στοχευμένα για τη διάγνωση συγκεκριμένων παθήσεων, διότι αποτελεί αποτελεί δείκτη που αυξάνεται ιδιαίτερα επί πυρετού και αποπροσανατολίζει τα συμπεράσματα του γενικού ελέγχου), τις ανωτέρω δε καταστάσεις δεν ήταν δυνατόν να γνωρίζει η δεύτερη κατηγορουμένη, που ενημερώθηκε μόλις την 12η.03.2018 για το ιστορικό νοσηλείας της ασθενούς στην ΠΙΚ, ενώ δεν αποδείχθηκε ότι και ο πρώτος κατηγορούμενος ενημερώθηκε από τους ειδικούς ιατρούς της κλινικής γι' αυτές πριν την ανωτέρω ημερομηνία.
Συνεπώς, οι ανωτέρω κατηγορούμενοι ιατροί, μη έχοντας κανένα άλλο κριτήριο που να τους δημιουργήσει υποψία αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου νωρίτερα από την 13η .03.2018, δεν επέδειξαν αμελή συμπεριφορά μη βάζοντας αυτό στη διαφορική τους διάγνωση. Αντιθέτως, αποδείχθηκε ότι οι κατηγορούμενοι, μόλις (13η .03.2018) συμπληρώθηκαν τρία από οκτώ διαγνωστικά κριτήρια αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, με την υποψία του οποίου έθεσε για πρώτη φορά η δεύτερη κατηγορουμένη μία ημέρα μετά την επιστροφή της στην εργασία της από άδεια και την ενημέρωσή της για το περιστατικό, παραγγέλλοντας μάλιστα σε ιδιωτικό εργαστήριο την εξέταση για ΕΒ V ιό που αποτελεί έναν από τους κυριότερους εκλυτικούς παράγοντες του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, έδρασαν άμεσα και ζήτησαν τη διακομιδή του παιδιού σε νοσοκομείο ΜΕΘ παίδων και παιδοογκολογικό τμήμα, προκειμένου να λάβει αυτή όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη θεραπεία, που ωστόσο δεν κατέστη λυσιτελής εξαιτίας της κατακλυσμιαίας εκδήλωσης του συνδρόμου και της πολύ μεγάλης θνητότητας που παρουσιάζει .Κατ' ακολουθίαν των ανωτέρω και υπό τις ανωτέρω αιτιολογίες που αναπτύχθηκαν δεν προέκυψαν περιστατικά που να συνηγορούν στην κατάφαση οποιαδήποτε μορφής εξωτερικής ή εσωτερικής αμέλειας στο πρόσωπο των κατηγορουμένων, οι οποίοι εξάντλησαν κάθε επιβεβλημένη και δυνατή σε αυτούς ιατρική ενέργεια, ενεργώντας συμφώνως με τους κανόνες της τεκμηριωμένης και βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής επιστήμης, αλλά και τους κοινώς αναγνωρισμένους ιατρικούς κανόνες, πράττοντας σύμφωνα με την εμπειρία και τις γνώσεις τους, που τους επέτρεψαν να αντιληφθούν τη σοβαρότητα και κρισιμότητα της κατάστασης της ασθενούς στον προσήκοντα χρόνο και μετά ταύτα πρέπει ν 'απαλλαγούν της πράξης που τους αποδίδεται>>.
Στη συνέχεια το παραπάνω δικαστήριο της ουσίας, δικάζοντας κατ' έφεση της με αριθμ.515/2023 καταδικαστικής απόφασης του Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Άρτας κήρυξε αθώους τους κατηγορουμένους του ότι: " Στα Ιωάννινα όπως ως κατωτέρω εξειδικεύεται, στους παρακάτω αναφερόμενους χρόνους, από αμέλειά τους, ήτοι από έλλειψη προσοχής που όφειλαν από τις περιστάσεις και μπορούσαν να καταβάλουν, επέφεραν με συγκλίνουσα αμελή παράλειψή τους, χωρίς να προβλέψουν το αξιόποινο αποτέλεσμα της κατωτέρω παράλειψής τους, τον θάνατο άλλου, αν και είχαν ιδιαίτερη νομική υποχρέωση εκ του νόμου για αποτροπή του αποτελέσματος αυτού. Ειδικότερα ο 1ος κατ/νος Ν. Χ. υπό την ιδιότητα του Δ/ντή Παιδιατρικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων και η 2η κατ/νη Ε. Λ. υπό την ιδιότητα της Παιδιάτρου - Διευθύντριας ΕΣΥ ΠΓΝ Ιωαννίνων, στις παρακάτω ημ/νίες έκαστος λειτούργησαν παρά τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής με εξωτερικά αμελή παράλειψή τους (διαδοχικά έκαστος) και κατ' αποτέλεσμα επέφεραν τον θάνατο της ανήλικης ασθενούς Γ. Τ. του Π. (γεν. ...-2016), τέκνου εγκαλούντων, καίτοι είχαν ιδιαίτερη νομική υποχρέωση από το νόμο και δη από το άρθρο 9 του Ν. 3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας) να προβούν σε ενέργειες προστασίας της υγείας της και συνακόλουθα αποτρεπτικές του θανάτου της, ως υπεύθυνοι θεράποντες παιδίατροί της. Συγκεκριμένα καίτοι το ανήλικο τέκνο - μετά από εισαγωγή στο ΠΓΝΙ την 7-3-2018, όπου παρέμεινε έως και την 13-3-2018 - είχε βρεθεί θετικό στη γρίπη τύπου Β' την 8- 3-2018 και περί ώρα 23:30, μετά από γενόμενο μοριακό έλεγχο με τη μέθοδο PCR, εντούτοις την επομένη 9-3-2018 ο 1ος κατηγ/νος υπό την προρρηθείσα ιδιότητά του (έχοντος την ειδική επίβλεψη τέκνου) έκρινε πλημμελώς το αυτό εργαστηριακό εύρημα (PCR) και δη ότι επρόκειτο για μη "υφιστάμενη γρίπη" και εξ αυτού του λόγου ότι δεν έχρηζε έναρξης χορήγησης του αντιϊκού φαρμακευτικού σκευάσματος "Tamiflu" "επί του παρόντος λόγω έναρξης συμπτωματολογίας από πολλές ημέρες και καλής γενικής κατάστασης" (κατά τα αναλυτικώς διαλαμβανόμενα στο σκεπτικό), εν συνεχεία δε την 12-3-2018 η 2η κατηγ/νη που επιλήφθηκε του τέκνου υπό την προρρηθείσα ιδιότητά της, επαφιόμενη στην προηγούμενη κρίση 1 ου κατηγ/νου, δεν εκτίμησε επαρκώς το ως άνω εργαστηριακό εύρημα (PCR), προβαίνουσα στην διενέργεια εξετάσεων προς διερεύνηση άλλων νόσων/ιώσεων για το παρατεινόμενο εμπύρετο τέκνου (σύμφωνα με τα αναλυτικώς αναφερόμενα στο σκεπτικό), με συνέπεια να μην του χορηγήσουν εγκαίρως την ενδεδειγμένη θεραπεία με το αντιϊκό (φαρμακευτικό) σκεύασμα "Tamiflu" προς αναστολή της εξάπλωσης του ιού της γρίπης Β' στο σώμα του (τέκνου), αιτία από την οποία είχε προσβληθεί (γρίπη Β), παρά μόνο του δόθηκε το πρώτον την 13-3-2018 (13:00), όταν το τέκνο είχε αρχίσει να υπεισέρχεται σε φάση πολυ-οργανικής ανεπάρκειας επί πιθανού αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου - πιθανής ΔΕΠ, λόγω της οποίας την 14-3-2018 (3:00 π.μ.) διακομίσθηκε εσπευσμένα στο Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών "Η Αγία Σοφία", όπου και κατέληξε (ΜΕΘ) την 21-3-2018. Κατι αυτό τον τρόπο, η ως άνω σχετική διαδοχική παράλειψη από πλευράς των 1ου &2ου κατ/νων (συγκλίνουσα αμέλειά τους) λειτούργησε ως αιτιακή συνθήκη του θανάτου της ανήλικης ασθενούς Γ. Π. Τ. (γεν ...-2016/18 μηνών), ο οποίος όπως προαναφέρθηκε επήλθε την 21-03-2018". 4. Με τις άνω παραδοχές, οι οποίες διαλαμβάνονται στο σκεπτικό, σε συνδυασμό με όσα αναφέρονται στο διατακτικό της προσβαλλόμενης απόφασης, που παραδεκτά αλληλοσυμπληρώνονται, το δευτεροβάθμιο δικαστήριο της ουσίας, δεν διέλαβε σ' αυτήν την απαιτούμενη ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία και παραβίασε, εκ πλαγίου, τις προαναφερόμενες διατάξεις των άρθρων 15, 28 και 302παρ.1 ΠΚ, στερώντας της απόφασής του νόμιμης βάσης, αφού υπάρχουν αντιφάσεις και λογικά κενά, που καθιστούν ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο για ορθή ή μη εφαρμογή των παραπάνω ουσιαστικών ποινικών διατάξεων και ελλιπείς αιτιολογίες σχετικά με τη κρίση του ότι οι κατηγορούμενοι προέβησαν σε όλες τις ενδεδειγμένες ιατρικές ενέργειες για την αντιμετώπιση της ασθένειας της αποβιώσασας Γ. Τ., που δεν δικαιολογούν την κρίση του Δικαστηρίου της ουσίας για μη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια που τους αποδίδεται. Συγκεκριμένα: Α)ενώ αρχικά, δέχεται: α) ότι η θανούσα ανήλικη Γ. Τ., κατά το χρόνο νοσηλείας της στο νοσοκομείο της Άρτας (28.2.2018 έως 7.3.2018), νοσούσε από βακτηριακή λοίμωξη και όχι ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού, συμβατή με εκδήλωση γρίπης τύπου Β, όπως προέκυψε από τα εργαστηριακά ευρήματα και την κλινική της εικόνα και για τούτο οι εκεί θεράποντες ιατροί της, ορθά, έκριναν ότι δεν έχρηζε χορήγησης αντιϊκής αγωγής με οσελταμιβίρη- φαρμακευτικό σκεύασμα << Tamiflu>> και για τούτο απαλλάχθηκαν της σχετικής κατηγορίας με τη πρωτόδικη απόφαση, β) ότι διαγνώστηκε στο νοσοκομείο Ιωαννίνων, στο οποίο μεταφέρθηκε στις 7-3-2018, μετά από γενόμενο τεστ (PCR), στις 8-3-2018, ώρα 23.30, ότι πάσχει από γρίπη τύπου Β, οπότε και εμφάνισε πυρετό, μετά από διάστημα 36 περίπου ωρών απυρεξίας, εν τούτοις, εντελώς αντιφατικά και αναιτιολόγητα, κατωτέρω δέχεται ότι η γρίπη τύπου Β, εκδηλώθηκε στις 28-2-2018. Και ως εκ τούτου, η ασθενής δεν βρισκόταν στο πρώτο 48ωρο νόσησης και η χορήγηση του ως άνω φαρμακευτικού σκευάσματος δεν θα ήταν αποτελεσματική, όπως εκτίμησε ο πρώτος κατηγορούμενος, στις 9.3.2018, οπότε και ενημερώθηκε για την πορεία της υγείας της θανούσας, Ν. Χ. -υπεύθυνος της κλινικής, έχοντος την ειδική επίβλεψη της θανούσας , υπό τις οδηγίες του οποίου και δεν χορηγήθηκε, και η δεύτερη εναγόμενη, η οποία ενημερώθηκε για το ιστορικό της ασθενούς και επιλήφθηκε του περιστατικού στις 12.3.2018, Β) δεν αιτιολογείται με σαφήνεια και επαρκή αιτιολογία, η παραδοχή ότι ορθώς, κρίθηκε ως αναποτελεσματική λόγω παρέλευσης 48ωρου νόσησης, η χορήγηση στην ασθενή του ως άνω φαρμάκου, από τους κατηγορουμένους, του μεν πρώτου με την προαναφερόμενη ιδιότητά του στις 9.3.2018 και της δεύτερης ως θεράπουσας παιδιάτρου, επιληφθείσας, για πρώτη φορά, του περιστατικού στις 12.3.2018, διότι είχε παρέλθει 48ωρο από τη νόσησή της με γρίπη τύπου Β μέχρι τις 13.3.2018, αν και κατά τις παραδοχές της : α) χορηγήθηκε αυτό στις 13-3-2018 καθυστερημένα, όταν τέθηκε από τη δεύτερη κατηγορουμένη η υπόνοια αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου και άρχισε η πολυοοργανική ανεπάρκεια της ασθενούς, με τη προσδοκία ότι μπορεί να θεραπεύσει το αίτιο δηλ. τη γρίπη Β, μειώνοντας το ϊικό φορτίο και να καθυστερήσει την κατακλυσμιαία εμφάνιση του φαγοκυτταρικού συνδρόμου, απειλητικού της ζωής της ασθενούς, β) υπάρχουν μεταναλύσεις που σύμφωνα με την ιατρική επιστήμη και πρακτική, συνιστάται η χορήγησή του και μετά πάροδο 48 ωρών, από την εμφάνιση των συμπτωμάτων της γρίπης τύπου Β, και με δεδομένο, γ) κατά τις παραδοχές της, ότι η ασθενής, ηλικίας μόλις 18 μηνών, δεν είχε εμβολιαστεί με το εμβόλιο της γρίπης, ήταν εξασθενημένος ο οργανισμός της λόγω της συνεχιζόμενης νοσηλείας της σε εμπύρετη κατάσταση που αντιμετωπιζόταν με συνεχή λήψη διαφόρων σχημάτων αντιβίωσης, ενώ πριν την εισαγωγή της στο νοσοκομείο της Άρτας είχε ωτίτιδα που αντιμετωπίστηκε με λήψη αντιβίωσης επί 10ημέρου . Γ) Ενώ ως αιτία θανάτου της ασθενούς ήταν, σύμφωνα με το από 21-3-2018 εξιτήριο του Γ.Ν Παίδων <<εγκεφαλικό οίδημα/αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο /Γρίπη Β", η οποία (γρίπη ), κατά τις παραδοχές της προσβαλλόμενης απόφασης, προκαλεί την εμφάνιση του ως άνω δευτεροπαθούς(επίκτητου) συνδρόμου, στη συνέχεια, με ελλιπή, ασαφή και αντιφατική αιτιολογία, δέχεται ότι εκλυτικός παράγοντας της εμφάνισης του αιμοφαγοκυτταρικού συνδρόμου, δυνητικά, μπορεί να ήταν άλλες αιτίες, εκτός της γρίπης τύπου Β, από την οποία έπασχε η θανούσα, όπως το εμβόλιο MMR/Priority που είχε λάβει η ασθενής (δεύτερη δόση) σε μικρό χρονικό διάστημα από την έναρξη της νόσησής της, ενώ ενδέχεται ο ιός της γρίπης να συνεπλάκη με μικροβιακή λοίμωξη, δεδομένου ότι οι εξετάσεις της ήταν συμβατές με αυτή, χωρίς να παραθέτει συγκεκριμένα πραγματικά περιστατικά που να ενισχύουν το συμπέρασμα αυτό. Δ) Κατά τις παραδοχές της προσβαλλόμενης απόφασης, η κατάσταση της ασθενούς άρχισε να επιδεινώνεται από τις 10-11/ 3/2018, όπως κατέδειξαν η κλινική της εικόνα και οι εργαστηριακές εξετάσεις (πύκνωση πυρετικών κυμάτων, μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα, διόγκωση τραχηλιών λεμφαδένων, ρίγη, περαιτέρω πτώση αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη, αιμοπεταλίων, συνεχής αύξηση LDL, εξάνθημα που εξαπλώθηκε σε όλο το σώμα της ασθενούς, αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων)που συνεχίστηκε ραγδαία τις επόμενες ημέρες, και ήδη υπήρχαν ενδείξεις για εμφάνιση του εν λόγω συνδρόμου (πυρετός, κυτταροπενία σε δύο σειρές, ιδιαίτερα αυξημένη LDH (γαλακτική αφυδρογονάση, πρόκειται για ένζυμο που απελευθερώνεται στο αίμα όταν καταστρέφονται κύτταρα), διογκωμένοι λεμφαδένες) .Πλην όμως δεν αιτιολογεί αν αυτά τα ευρήματα, σε συνδυασμό με την συνεχώς επιδεινούμενη κλινική κατάσταση της ασθενούς είναι ικανά, για ιατρούς, αντίστοιχης ειδικότητας και εμπειρίας με αυτή των κατηγορουμένων, επιδεικνύοντας τη απαιτούμενη επιμέλεια να τους οδηγήσουν στην διάγνωση της ως άνω ασθένειας, αν μπορούσαν και όφειλαν να γνωρίζουν ότι υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται για αυτή, δεδομένου ότι όπως προαναφέρθηκε η στατιστική σπανιότητα μίας ασθένειας δεν δικαιολογεί τα διαγνωστικά σφάλματα τους, αν όφειλαν και μπορούσαν να τη γνωρίζουν, και αν θα οδηγούνταν από τα συμπτώματα σ' αυτήν, καθώς και ποιες θα ήταν οι ενδεδειγμένες ιατρικές πράξεις το συγκεκριμένο χρόνο για την ασφαλή διάγνωσή της, ούτε εάν οι ιατροί κατηγορούμενοι έπρατταν αυτά (άμεσα) θα αποφευγόταν ο θάνατος της ασθενούς. Ε) Δεν προκύπτει με βεβαιότητα ότι το δευτεροβάθμιο δικαστήριο έλαβε υπόψη του και συνεκτίμησε για τη διαμόρφωση της αθωωτικής του κρίσης το περιεχόμενο όλως ανεξαιρέτως των αποδεικτικών μέσων που μνημονεύονται στα πρακτικά. Συγκεκριμένα, για τη διαμόρφωση της αθωωτικής του κρίσης, διέλαβε μεταξύ άλλων την ουσιώδη για αυτή, παραδοχή ότι καθόσον αφορά τον πρώτο κατηγορούμενο, ορθώς, με τη προαναφερόμενη ιδιότητά του δεν χορήγησε την ως άνω φαρμακευτική αγωγή στην ασθενή, πριν τις 12.3.2018, διότι δεν είχε ενημερωθεί, λόγω Σαββατοκύριακου (10-11.3.2018) για, την δραματική επιδείνωση της υγείας της, πλην όμως δεν προκύπτει από το περιεχόμενο του σκεπτικού της, ότι έλαβε υπόψη της, την απολογία του ιδίου, σύμφωνα με την οποία δέχεται ότι ενημερωνόταν, ανελλιπώς, καθημερινά, για τη κατάσταση υγείας των ασθενών, ούτε αιτιολογεί επαρκώς την αντίθετη δικανική της κρίση (βλ.σελ.221 πρακτικών προσβαλλόμενης απόφασης). Κατ' ακολουθίαν των ανωτέρω, κατά παραδοχή ως βασίμων των από το άρθρο 510 παρ.1 στοιχ.Δ, Ε ΚΠΔ, λόγων αναίρεσης για έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και εκ πλαγίου παραβίαση των προαναφερόμενων ουσιαστικών ποινικών διατάξεων (15, 28 και 302παρ.1 ΠΚ) πρέπει να αναιρεθεί η προσβαλλόμενη απόφαση και να παραπεμφθεί η υπόθεση για νέα συζήτηση στο ίδιο Δικαστήριο, συγκροτούμενο από άλλους δικαστές, από εκείνους που δίκασαν προηγουμένως (άρθρο 519 Κ.Π.Δ.).
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
Αναιρεί την προσβαλλόμενη με αριθμό 230/2025 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Ιωαννίνων.
Παραπέμπει την υπόθεση για νέα συζήτηση στο ίδιο Δικαστήριο, συγκροτούμενο από άλλους δικαστές, εκτός από εκείνους που δίκασαν προηγουμένως.
Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 10 Δεκεμβρίου 2025.
Και
Δημοσιεύθηκε στην Αθήνα, σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του, στις 12 Ιανουαρίου 2026.
Η ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ